ARDS (მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი) არის სიცოცხლისთვის საშიში პათოფიზიოლოგიური მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება ჰიპოქსიური რესპირატორული უკმარისობით, ალვეოლ-კაპილარული ბარიერის დაზიანებითა და მულტიფაქტორული ანთებითი რეაქციით. მიუხედავად მექანიკური ვენტილაციისა და სითხეების მართვის თანამედროვე სტრატეგიებისა, მასთან ასოცირებული სიკვდილიანობა კვლავ მაღალი რჩება (30–45%).
ექიმმა ჯანფრანკო მედურიმ და მისმა კოლეგებმა შეიმუშავეს და აღწერეს გლუკოკორტიკოიდული თერაპიის სისტემა ARDS-ის ქრონიკულ და შუა ფაზებში, როგორც ანთებითი პასუხის მოდულაციის საშუალება.
თერაპიის თეორიული დასაბუთება
ARDS-ით ინდუცირებული ალვეოლური ანთება ხასიათდება უჯრედულ-ციტოკინური აქტივობის ხანგრძლივი შენარჩუნებით, რაც ხელს უშლის ალვეოლური ეპითელიუმის რეგენერაციას.
კორტიკოსტეროიდებს აქვთ თვისება:
- ანთებითი მედიატორების კონცენტრაციის შემცირება (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8),
- ალვეოლური ეპითელიუმის აღდგენის სტიმულაცია,
- კოლაგენის დაგროვების პრევენცია,
- ფილტვების ელასტიურობის გაუმჯობესება.
ჩვენებები
Meduri-ის პროტოკოლი რეკომენდებულია შემდეგ კლინიკურ სცენარებში:
- დადასტურებული ARDS ≥7 დღის განმავლობაში, არაეფექტური სტანდარტული მართვის ფონზე;
- პაციენტს არ აღენიშნება მწვავე ინფექცია ან სეფსისი;
- პროგრესირებს ფილტვის ინფილტრატები და თან ახლავს მაღალი ანთებითი მარკერები (CRP, IL-6);
- აღინიშნება ვენტილაციური პარამეტრების გაუარესება, PaO2/FiO2 ≤200.
უკუჩვენებები
- უმკურნალებელი სეპტიკური შოკი ან ინფექცია (განსაკუთრებით სოკოვანი ეტიოლოგიის);
- გლუკოკორტიკოიდების მიმართ ჰიპერმგრძნობელობა;
- არაკონტროლირებადი ჰიპერგლიკემია ან ფსიქოზი;
- აქტიური გასტროინტესტინური პერფორაცია ან გულ-სისხლძარღვთა მძიმე უკმარისობა.
გლუკოკორტიკოიდული სქემები
Meduri-ის თავდაპირველი სქემა მეთილპრედნიზოლონით
| დღეები | დოზა (მგ/კგ/დღე) | მიღების სიხშირე |
|---|---|---|
| 1–14 | 1.0 | IV, 4 დოზად (ყოველ 6 სთ-ში) |
| 15–21 | 0.5 | IV, 2 დოზად (ყოველ 12 სთ-ში) |
| 22–25 | 0.25 | ერთხელ დღეში |
| 26–28 | 0.125 | ერთხელ დღეში |
| 29–32 | 0.05 | ერთხელ დღეში |
შენიშვნა: დოზის შემცირება (“tapering”) მიზნად ისახავს ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-ადრენალურ ღერძზე უეცარი ზემოქმედების თავიდან აცილებას.
დექსამეტაზონის ალტერნატიული სქემა (RECOVERY-ის მოდიფიცირებული)
- დღეები 1–5: დექსამეტაზონი 20 მგ/დღეში IV
- დღეები 6–10: დექსამეტაზონი 10 მგ/დღეში IV
- მკურნალობის გაგრძელება ინდივიდუალურად, შედეგზე დაფუძნებით
მეთილპრედნიზოლონის სქემა ბავშვთა ასაკში:
| დღეები | დოზა | მიღების სიხშირე |
|---|---|---|
| 1–14 | 0.5 მგ/კგ ყოველ 6 საათში | ყოველ 6 საათში |
| 15–21 | 0.25 მგ/კგ ყოველ 6 საათში | ყოველ 6 საათში |
| 22–28 | 0.125 მგ/კგ ყოველ 6 საათში | ყოველ 6 საათში |
| 29–30 | 0.125 მგ/კგ ორჯერ დღეში | ორჯერ დღეში |
| 31–32 | 0.125 მგ/კგ ერთხელ დღეში | ერთხელ დღეში |
შენიშვნა: თუ პაციენტი ექსტუბირდა მე-15 დღემდე, მკურნალობა გადადის პირდაპირ მე-15 დღის სქემაზე ექსტუბაციიდან 24 საათის შემდეგ.
ენტერალური პრედნიზოლონი ბავშვებში (ექსტუბაციის შემდეგ)
| დღეები | დოზა (ენტერალურად) |
|---|---|
| 1–14 | არ გამოიყენება (მხოლოდ IV) |
| 15–21 | 1 მგ/კგ დღეში ერთხელ |
| 22–28 | 0.5 მგ/კგ დღეში ერთხელ |
| 29–30 | 0.25 მგ/კგ დღეში ერთხელ |
| 31–32 | 0.125 მგ/კგ დღეში ერთხელ |
ენტერალურ მიღებაზე გადასვლა შესაძლებელია მხოლოდ მაშინ, როცა პაციენტი:
- წარმატებით ექსტუბირებულია;
- იღებს საკვებს ენტერალურად;
- იმყოფება არასაინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერის შემცირების ეტაპზე.
კლინიკური მონიტორინგი
კლინიკური პარამეტრები:
- პაციენტის სუნთქვის პარამეტრების გაუმჯობესება (VT, FiO2, PaO2/FiO2)
- შოკის მარკერები, ვაზოპრესორული მოთხოვნა
- სედაციის საჭიროების შემცირება
ბიოქიმიური მონიტორინგი:
- CRP, IL-6 დონის კლება (განსაკუთრებით მნიშვნელოვად ითვლება მე–4 და მე–7 დღეები)
- ჰიპერგლიკემიის კონტროლი: <180 მგ/დლ
- ინფექციის მონიტორინგი: სისხლის, ბრონქოალველური ლავაჟის ან კათეტერის კულტურები
გვერდითი მოვლენები:
- გლუკოზის მატება
- კუნთოვანი სისუსტე
- იმუნოსუპრესია და ნეოინფექციები
- ფსიქოზი ან ძილის დარღვევა
მკურნალობის შეწყვეტის კრიტერიუმები
- ინფექციური გართულებები ან სეპტიცემიის ნიშნები
- გლუკოკორტიკოიდებზე არასასურველი კლინიკური პასუხი (პროგრესირების არარსებობა მე-7 დღემდე)
- სტაბილური კლინიკური გაუმჯობესება, პაციენტის ექსპირაციის ანტიციპაცია
კვლევებზე დაფუძნებული მტკიცებულება
- Meduri et al. (2007): RCT–ში დადასტურდა მეთილპრედნიზოლონის გამოყენებისას ვენტილაციის ხანგრძლივობის შემცირება და სიკვდილიანობის ტენდენციური კლებაც.
- RECOVERY Trial (2020): დექსამეტაზონის 6 მგ/დღე გააჩნდა სასიცოცხლო მნიშვნელობის გაუმჯობესების ეფექტი COVID-ARDS პაციენტებში.
- Ruan SY et al. (2021) – კვლევების მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ გლუკოკორტიკოიდები ეფექტურია მხოლოდ მაშინ, როდესაც ინიცირება ხდება ARDS-ის შუა ან გვიან ფაზაში.
About the Author
