რედაქტირების პროცესშია!!!!
განახლდა: 14.11.2024 წ.
ჰემოლიზური ურემიული სინდრომი (ΗUS) განისაზღვრება მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის, თრომბოციტოპენიის და თირკმლების მწვავე დაზიანების ერთდროული გამოვლინებით. ეს არის ბავშვებში თირკმლის მწვავე დაზიანების ერთ-ერთი უმთავრესი მიზეზი. მიუხედავად იმისა, რომ ყველა პედიატრიულ შემთხვევაში გვაქვს კლინიკური ნიშნების კლასიკური ტრიადა, რომელიც განსაზღვრავს HUЅ-ს, არსებობს HUS-ის სხვადასხვა ეტიოლოგიური ფაქტორები, რაც გამოიხატება ანამნეზის, მართვისა და გამოსავლის განსხვავებებში.
განმარტებები
თრომბოზული მიკროანგიოპათია ითვალისწინებს სპეციფიკურ პათოლოგიურ დაზიანებას, რომლის დროსაც არტერიოლებისა და კაპილარების სისხლძარღვის კედელში არსებული დარღვევები იწვევს მიკროვასკულარულ თრომბოზს. ის მოიცავს რამდენიმე პირველად დარღვევას, მათ შორის თრომბოზულ თრომბოციტოპენიურ პურპურას, შიგა ტოქსინით გამოწვეულ ΗUЅ-ს და კომპლემენტით განპირობებულ HUЅ-ს ან თრომბოციტულ მიკროანგიოპათიას (TMA).
კლასიფიკაცია – წარსულში, ΗUЅ იყოფოდა დიარეაზე დადებით და დიარეაზე უარყოფით НUЅ-ად. პირველი, ასევე მოხსენიებული, როგორც ტიპური HUЅ-ი, ძირითადად გამოწვეული იყო შიგა ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli (ЅТЕС) ინფექციით და უფრო იშვიათად Shigella dysenteriae ტიპის 1 ინფექციით. ΗUЅ-ის ყველა სხვა მიზეზს მოიხსენიებდნენ, როგორც ატიპიურ HUS-ს ან მიაკუთვნებდნენ დიარეაზე უარყოფით HUS-ს, მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთ პაციენტს არა-STES-თან ასოცირებული НUS-ით ასევე აღენიშნებოდა დიარეა.
თუმცა, თანამედროვე კვლევებმა უზრუნველყო HUЅ-ის გამომწვევი მიზეზების უკეთ გააზრება; განსაკუთრებით ის, რაც გამოწვეულია კომპლემენტის ალტერნატიული გზის გენეტიკური მუტაციებით. შედეგად, პათოფიზიოლოგიური მოსაზრებებისა და გამომწვევი ფაქტორების საფუძველზე შემდეგი კლასიფიკაცია შემუშავდა:
- HUS-ის მემკვიდრეობითი მიზეზები:
- კომპლემენტის გენების მუტაციები
- კობალამინი C-ის მეტაბოლიზმის თანდაყოლილი შეცდომები
- დიაცილგლიცეროლ კინაზა ეპსილონის (DGKE) გენის მუტაციები
- HUS-ის შეძენილი მიზეზები:
- ინფექცია:
- შიგა ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli (ЅТEС)
- Streptococcus pneumoniae
- ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსული ინფექცია
- ინფექცია:
- ავტოანტისხეულები კომპლემენტის ფაქტორებზე
- წამლის ტოქსიკურობა, განსაკუთრებით სიმსივნის მქონე პაციენტებში ან მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის შემდგომ რეციპიენტებში
- იშვიათი შემთხვევები ორსულ პაციენტებში ან ავტოიმუნური დარღვევების მქონე პაციენტებში (მაგ., სისტემური წითელი მგლურა)
ეპიდემიოლოგია
შიგა ტოქსინის გამომყოფი E. Coli-ით ინდუცირებული ჰემოლიზური ურემიული სინდრომი (ЅTEC ΗUS) არის პედიატრიული HUЅ-ის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი, რაც შემთხვევების 90 პროცენტს შეადგენს. ის ძირითადად ხუთ წლამდე ასაკის ბავშვებს ემართებათ. აშშ-ში და დასავლეთ ევროპაში, STES HUS-ის ყოველწლიური სიხშირე არის დაახლოებით 2-3 ხუთ წლამდე ასაკის 100000 ბავშვზე. ბავშვების დარჩენილი ΗUЅ შემთხვევები ზოგადად იყოფა პირველად ΗUЅ-ად, რომელიც გამოწვეულია კომპლემენტის დისრეგულაციის გამო, სავარაუდო პრევალენტობით 7 ავადმყოფი 1 მილიონ ბავშვზე ევროპაში და მეორად НUS-ად, გამოწვეული პნევმოკოკური ინფექციით.
მემკვიდრეობითი ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი
კომპლემენტის გენის მუტაციები – კომპლემენტ-გაშუალებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (НUЅ) უპირველეს ყოვლისა განპირობებულია C3, CD46 (ადრე ცნობილი, როგორც მემბრანული კოფაქტორული პროტეინი [MCP]) და კომპლემენტის H, B და I ფაქტორებით. მიჩნეულია, რომ არა-შიგა ტოქსინის გამომწვევი E. coli (ЅTЕC) შემთხვევების დაახლოებით 50 პროცენტი გამოწვეულია ამ გენების მუტაციით.
მუტაციები არაკომპლემენტურ გენებში
კოაგულაციის გზა – ატიპიური HUS-ის მქონე პაციენტებში დაფიქსირდა მუტაციები კოაგულაციის გზაზე ჩართული ცილების კოდირების გენებში.
- DGKE მუტაციები – რეცესიული მუტაციები DGKE-ში (დიაცილგლიცეროლკინაზას ეპსილონის კოდირება) გამოვლინდა ცხრა დაუკავშირებელ ნათესავში ატიპიური ΗUS-ით. კვლევების ავტორები ვარაუდობენ, რომ DGKE ფუნქციის დაკარგვა იწვევს პროთრომბოზულ მდგომარეობას, რადგან DGKE ააქტიურებს არაქიდონის მჟავას შემცველ დიაცილგლიცეროლებს (DAG), პროტეინ კინაზა C-ს აქტივატორს, რომელიც ხელს უწყობს თრომბოზს.
- PLG მუტაციები – კომპლემენტის და კოაგულაციური გენების ყოვლისმომცველი გენეტიკური ანალიზით პაციენტებში ატიპიური ჰუს-ით გამოვლინდა არა მხოლოდ მუტაციები ჩვეულ მარეგულირებელ გენებში პაციენტების ნახევარზე მეტში, არამედ ახალი მუტაციები კოაგულაციის სისტემის რამდენიმე გენში, განსაკუთრებით PLG გენში, რომელიც აკოდირებს პლაზმინოგენს. პლაზმინოგენის დეფიციტი იწვევს თრომბების დეგრადაციის დაქვეითებას, რაც ხელს უწყობს თრომბოზს. ავტორები ვარაუდობენ, რომ თრომბები მცირე სისხლძარღვებში იწვევს ერითროციტების მექანიკურ დაზიანებას, ათავისუფლებს პეპტიდებს (როგორიცაა ჰემი), ან სხვა ამოუცნობი ფაქტორების გადაჭარბებულ გამოხატვას, რომლებიც ააქტიურებენ კომპლემენტის სისტემას, რაც იწვევს ენდოთელური უჯრედების დაზიანებას და HUS-ს.
- თრომბომოდულინის მუტაციები – თრომბომოდულინი არის კოფაქტორი პროტეინ C-ის ანტიკოაგულაციური გზის დაწყებისას, რომელიც აჩქარებს C3b-ის ინაქტივაციას I ფაქტორით. ატიპური НUS-ის მქონე 152 პაციენტის კვლევაში, შვიდ პაციენტს ჰქონდა ექვსი განსხვავებული ჰეტეროზიგოტური მუტაცია THBD გენში. ინ ვიტრო კვლევებმა აჩვენა, რომ მუტაციური THBD გენი იწვევდა კომპლემენტის სისტემის დისრეგულაციას, რადგან ის ნაკლებად ეფექტური იყო ვიდრე ნორმალური თრომბომოდულინი C3b-ის არააქტიურ ფორმად iC3b-ად გარდაქმნის დროს.
კობალამინი C
MMACHC გენის მუტაციების მქონე პაციენტთა უმრავლესობა, რაც იწვევს მეთილმალონური მჟავურიას და ჰომოცისტინურიას, დიაგნოზირებულია ატიპიური НUS-ით. MMACHC-ის მუტაციები იწვევს კობალამინის (ვიტამინი B12) ფუნქციურ დეფიციტს. კობალამინი არის კოფაქტორი როგორც მეთიონინ-სინთეტაზასთვის, რომელიც გარდაქმნის ჰომოსისტეინს მეთიონინად, ასევე მეთილ-ტრანსფერაზასთვის, რომელიც მონაწილეობს მეთილმალონილ CoA-ს სუქცინილ CoA-ად გარდაქმნაში. შედეგად, CblC მუტაციების მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ მეთილმალონილ CoA მუტაზას და მეთიონინის სინთეზის ფუნქციური დეფექტი, რაც იწვევს მეთილმალონურ აციდემიას ჰომოცისტინურიით.
პაციენტების უმრავლესობაში კლინიკურ გამოვლინებებს ახასიათებს ნეიროკოგნიტური დაავადების გამოხატული ჰეტეროგენულობა (მიკროცეფალია, კრუნჩხვები, განვითარების შეფერხება, ატაქსია, ჰიპოტონია) და ატიპური ჰუს-ის დიაგნოზი. პირველი სიმპტომები, რომლებიც არასპეციფიკურია, შესაძლოა გამოვლინდეს ახალშობილობის პერიოდში და მოიცავდეს ანორექსიას, ღებინებას, ზრდის შეფერხებას, ჰიპოტონიას, კრუნჩხვებს და ლეთარგიას. ამ პაციენტებში HUЅ-ის სიმპტომები, როგორც წესი, მძიმეა და შეინიშნება ჩვილობის პერიოდში. მულტიორგანული უკმარისობის გამო პროგნოზი ცუდია. გვიან დაწყებული ფორმები ფსიქიატრიული/ქცევითი პრობლემებით და მიელოპათიით, უკეთესი პროგნოზით ხასიათდება. დიაგნოზი, რომელზეც ეჭვი უნდა იქნას მიტანილი მეგალობლასტოზის არსებობისას, კეთდება ამინომჟავისა და ორგანული მჟავების ქრომატოგრაფიით, რომელიც ავლენს ჰომოსისტეინის მკვეთრ ზრდას და მეთიონინის დაბალ დონეს პლაზმაში და შარდში ჰომოცისტეინისა და მეთილმალონის მჟავას ექსკრეციის ძალიან მაღალ მაჩვენებელს MMACHC გენის გენეტიკური ტესტირების დროს. თერაპია უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე და მოიცავს ჰიდროქსიკობალამინის, ბეტაინის, კარნიტინის დანამატების და ლეიკოვორინის კალციუმის პარენტერალურად მიღებას, რადგან მკურნალობის ადრეული დაწყება აუმჯობესებს პროგნოზს.
შეძენილი ინფექციით გამოწვეული ჰუს-ი
შიგა ტოქსინის წარმომქმნელი E. coli (STEC)
როგორც ზემოთ აღინიშნა, შიგა ტოქსინის წარმომქმნელი E. coli (ЅTΕC)-ით გამოწვეული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (НUS) შეადგენს ბავშვებში ჰუს-ის შემთხვევების 90 პროცენტზე მეტს. მას ჩვეულებრივ წინ უძღვის პროდრომული დაავადება მუცლის ტკივილით, ღებინებითა და დიარეით, რომელიც ჩვეულებრივ სისხლიანია.
Streptococcus pneumoniae
ეპიდემიოლოგია – პნევმოკოკთან ასოცირებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი დაფიქსირდა НUЅ-ის ყველა შემთხვევის 5-დან 15 პროცენტამდე და არა-ЅTEС HUS-ის შემთხვევების 40 პროცენტში. პნევმოკოკთან ასოცირებული ΗUЅ ძირითადად გვხვდება ახალშობილებში და მცირეწლოვან ბავშვებში და იშვიათად ვლინდება მოზრდილებში. ΗUЅ-ის სიხშირე პნევმოკოკური დაავადების შემდეგ არის დაახლოებით 0,5 პროცენტი. ბავშვთა სტაციონარული მონაცემთა ბაზის ანალიზმა აჩვენა, რომ პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS შეადგენდა HUЅ-ის შემთხვევების 4,6 პროცენტს, ინვაზიური პნევმოკოკური დაავადების შემთხვევების 0,7 პროცენტს და გართულებული პნევმონიის ყველა შემთხვევის 3 პროცენტს შეერთებულ შტატებში 2009 წელს.
2000 წელს შვიდვალენტიანი პნევმოკოკური კონიუგატული ვაქცინის (PCV) დანერგვის შემდეგ, 3, 6A, 12F და 19A სეროტიპებით გამოწვეული შემთხვევების სიხშირე, რომლებიც არ იყო შესული ვაქცინაში, გაიზარდა. გაერთიანებულ სამეფოში პნევმოკოკთან ასოცირებული HUЅ-ის სიხშირე შემცირდა 2010 წელს 13-ვალენტიანი პნევმოკოკური ვაქცინის შემოღების შემდეგ და შემთხვევების გამომწვევი უფრო სავარაუდო იყო ის სეროტიპები, რომლებიც არ იყო შესული 13-ვალენტიან პნევმოკოკურ ვაქცინაში.
კლინიკური გამოვლინებები – პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე პაციენტებს ჩვეულებრივ აღენიშნებათ პნევმონია (70%), რომელსაც ჩვეულებრივ ახლავს ემპიემა ან გამონაჟონი. მენინგიტი არის მეორე ყველაზე გავრცელებული გამოვლინება, რომელიც გვხვდება შემთხვევების დაახლოებით 20-30 პროცენტში. НUЅ-თან დაკავშირებული სხვა პნევმოკოკური ინფექციები მოიცავს იზოლირებულ ბაქტერიემიას, სინუსიტს და შუა ოტიტს.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე ბავშვები ЅТЕС HUS-თან შედარებით უფრო მცირე ასაკის არიან (საშუალო ასაკი ერთიდან ორ წლამდე), აქვთ უფრო მძიმე საწყისი დაავადება ოლიგურიის და თრომბოციტოპენიის მეტი ხანგრძლივობით და საჭიროებენ მეტ ჰემოტრანსფუზიას. ორი შემთხვევის სერიაში, პაციენტთა 70-დან 80%-მდე ჩაუტარდა დიალიზი. ასევე ხშირია თირკმლების გარდა სხვა ორგანოების გართულებები და მოიცავს პანკრეატიტს, purpura fulminans-ს, ქოლეცისტიტს, თრომბოზს, გულის დისფუნქციას და სმენის დაქვეითებას.
მენეჯმენტი – პნევმოკოკთან ასოცირებული НUS-ის მართვა ზოგადად დამხმარე თერაპიას მოიცავს. გარდა ამისა, ინვაზიური პნევმოკოკური დაავადების ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს კულტურის შედეგებისა და მგრძნობელობის მიღებამდე. პნევმოკოკის ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული შტამების მზარდი გავრცელების გამო და, ზოგადად, ძირითადად ინფექციის სიმძიმის გამო, დაფარვა უნდა მოიცავდეს როგორც ვანკომიცინს, ასევე ფართო სპექტრის ცეფალოსპორინს (მაგ. ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი).
დარგის ბევრი ექსპერტი თავს არიდებს პლაზმის ინფუზიას ან პლაზმაფერეზს იმის გამო, რომ პლაზმამ, რომელიც შეიცავს ბუნებრივ IgM კლასის ანტისხეულებს T ანტიგენის მიმართ, შეიძლება გაამწვავოს ჰემოლიზი. თუმცა, ეს არ არის დადასტურებული და ნაკლებად სავარაუდოა იმის გათვალისწინებით, რომ ეს ანტისხეულები აქტიურია 4°C-ზე და არა 37°C-ზე (სხეულის ტემპერატურაზე). ასევე ვარაუდობენ, რომ სისხლის პროდუქტები უნდა გაირეცხოს, რათა თავიდან ავიცილოთ ანტი-T ანტიგენის დამატებითი ანტისხეულების შეყვანა.
გაურკვეველია, არის თუ არა სასარგებლო ეკულიზუმაბი, C5 მონოკლონური ანტისხეულის ინჰიბიტორი. პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე ბავშვებში კომპლემენტის გააქტიურების ერთ-ერთ ზემოთ ნახსენებ შემთხვევაში, ეკულიზუმაბი სასარგებლო იყო იმ სამი პაციენტიდან ორში, რომლებმაც მიიღეს ეს თერაპია. მესამე პაციენტში ეკულიზუმაბის მიღება შეწყდა მძიმე ინფექციის გამო.
გამოსავალი – პაციენტებს პნევმოკოკთან ასოცირებული НUЅ აქვთ უფრო მაღალი სიკვდილიანობა და გრძელვადიანი ავადობის მაჩვენებელი, ვიდრე ЅTЕC დაავადების მქონე პაციენტებს. HUЅ-ის პნევმოკოკთან ასოცირებული შემთხვევების ლიტერატურის მიმოხილვისას 2008 წლამდე, სიკვდილიანობის საშუალო მაჩვენებელი იყო 12%, პაციენტების 10% პროგრესირებდა თირკმლების ბოლო სტადიის დაავადებამდე (ESRD), ხოლო 16% გადარჩა თირკმლების ქრონიკული დაავადებით.
სიკვდილი, როგორც წესი, გამოწვეულია ძირითადი ინფექციით. გაერთიანებული სამეფოდან 43 პაციენტისგან შემდგარი შემთხვევების სერიაში დაფიქსირდა ხუთი სიკვდილი, რომლებიც გამოწვეული იყო მენინგიტით (n = 3), სეფსისით (n = 1) და ფილტვის ემბოლიით ჰემოდიალიზზე ყოფნისას (n = 1).
აივ ინფექცია – HUS ან თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTR) დაფიქსირდა პაციენტებში, მათ შორის ბავშვებში, ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსის (ΗIV) ინფექციით. პაციენტების უმრავლესობა პროგრესირებს თირკმლების დაავადების ბოლო სტადიამდე (ESRD). ჰუს-თან ასოცირებული HIV ინფექციის სიხშირე შემცირდა ანტირეტროვირუსული თერაპიის დანერგვის შემდეგ.
H1N1 გრიპი A — გამოქვეყნდა რამდენიმე შემთხვევა H1N1 A გრიპის ინფექციის მქონე პაციენტებში ჰუს-ის განვითარების შესახებ. თუმცა, უნდა გვახსოვდეს, რომ Streptococcus pneumoniae ინფექცია არის ხშირი მეორადი ბაქტერიული ინფექცია A გრიპის დროს. ამრიგად, ჰუს-ი შეიძლება გამოწვეული იყოს პნევმოკოკური დაავადებით და არა გრიპით. ზოგიერთ პაციენტში დაფიქსირდა კომპლემენტის ძირითადი დეფექტი და A გრიპის გამო ინფექცია ჩათვლილი იყო კომპლემენტ-გაშუალებული ჰუს-ის გამომწვევად.
HUS ასევე აღწერილია Entamoeba histolytica ნაწლავურ ინფექციის და mycoplasma pneumoniae ინფექციების დროს.
შეძენილი არაინფექციური მიზეზები
ჰემოლიზური ურემიული სინდრომის (HUS) არაინფექციური მეორადი მიზეზები დაფიქსირდა შემდეგ შემთხვევებში:
● ანტისხეულები კომპლემენტის ფაქტორების მიმართ;
● მედიკამენტების გვერდითი ეფექტები;
● სპეციფიკური მდგომარეობის გართულებები, მათ შორის ორსულობა, სისტემური წითელი მგლურა და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი.
ანტისხეულები კომპლემენტის ფაქტორების მიმართ – ანტისხეულები B და H ფაქტორების მიმართ დასახელდა, როგორც HUS-ის შეძენილი მიზეზი.
მედიკამენტები – რამდენიმე მედიკამენტი მიჩნეულია შეძენილი თრომბოზული მიკროანგიოპათიის მიზეზად.
● კალცინევრინის ინჰიბიტორები – HUS-ი გამოვლინდა მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ კალცინევრინის ინჰიბიტორებით (მაგ., ციკლოსპორინი ან ტაკროლიმუსი). თრომბოზული მიკროანგიოპათია (TMA)/ΗUЅ ჩვეულებრივ ვითარდება ტრანსპლანტაციის შემდგომ პირველი რამდენიმე თვის განმავლობაში, იმ დროს, როდესაც კალცინევრინის ინჰიბიტორების მაღალი დოზების მიღება ხდება. თრომბოზული მიკროანგიოპათია პოლიორგანული დაზიანებით შეიძლება გავვითარდეს ჰემოპოეზური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვის შემდეგ.
● ციტოტოქსიური პრეპარატები – სიმსივნის მქონე ბავშვებს შორის, რომლებიც მკურნალობენ ციტოტოქსიური საშუალებებით, როგორიცაა მიტომიცინი, ბლეომიცინი, გემციტაბინი ან ცისპლატინი. სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) ინჰიბიტორები, რომლებიც გამოიყენება როგორც ანტიანგიოგენური თერაპია, შესაძლოა იყოს პასუხისმგებელი თრომბოზულ მიკროანგიოპათიაზე/HUЅ.
● სხვები – სხვა სავარაუდო მედიკამენტებია ქინინი, ინტერფერონ-ბეტა და ორალური კონტრაცეპტივები.
სხვა მდგომარეობები– TMA/ΗUS დაფიქსირდა პაციენტებში შემდეგი მდგომარეობებით:
● ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი – სისტემური წითელი მგლურის და მძიმე ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის მქონე ბავშვებში.
● ორსულობა – ორსულობის HUS ვითარდება ძირითადად მშობიარობის შემდგომ პერიოდში და, სავარაუდოდ, გამოწვეულია კომპლემენტის შუამავლობით. ამიტომ მისი მკურნალობა უნდა მოიცავდეს ანტი-C5 ჰუმანიზებული მონოკლონური ანტისხეულის – ეკულიზუმაბის – გამოყენებას.
დიაგნოსტიკა
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის (НUЅ) დიაგნოზი კლინიკურად ემყარება მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის, თრომბოციტოპენიის და თირკმლის მწვავე დაზიანების კლასიკური ტრიადის არსებობას, რომელიც დადგენილია ლაბორატორიული ტესტებით, რომლებიც მოიცავს სისხლის საერთო ანალიზს (მაგ. ჰემოგლობინისა და თრომბოციტების რაოდენობას), პერიფერიული სისხლის ნაცხს, თირკმლის ფუნქციებს და შარდის ანალიზს.
● ჰემოლიზური ანემია – მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემია დგინდება 8 გ/დლ-ზე ნაკლები ჰემოგლობინის დონით, კუმბსის უარყოფითი ტესტით და პერიფერიული სისხლის ნაცხით, რომელიც აჩვენებს შისტოციტების (ერითროციტების 10 პროცენტამდე) და “ჩაფხუტის” ფორმის უჯრედების დიდ რაოდენობას.
● თრომბოციტოპენია – თრომბოციტოპენიას ახასიათებს თრომბოციტების რაოდენობის დაქვეითება 140,000/მმ3-ზე დაბლა და ჩვეულებრივ არის დაახლოებით 40,000/მმ3. თრომბოციტების დაბალი რაოდენობის მიუხედავად, ჩვეულებრივ არ არის გამოხატული პურპურა ან აქტიური სისხლდენა. თრომბოციტოპენიის ხარისხი არ არის დაკავშირებული თირკმლის დისფუნქციის სიმძიმესთან.
● თირკმლების მწვავე დაზიანება − თირკმლის დაზიანების სიმძიმე მერყეობს ჰემატურიიდან და პროტეინურიიდან თირკმლის მძიმე უკმარისობამდე (ჩვეულებრივ შრატში კრეატინინისა და შარდოვანას აზოტის [BUN] არანორმალურად მომატებული დონეებით გამოვლენილი) და ოლიგოანურია. თირკმლის მძიმე უკმარისობა ვითარდება შემთხვევების ნახევარში. ხშირია ჰიპერტენზია, განსაკუთრებით ჭარბი სითხის მიღების ან ჰემოტრანსფუზიის შემდეგ. პაციენტთა უმრავლესობას შარდის ანალიზში აღენიშნება მიკროსკოპული ჰემატურია, თუმცა შეიძლება შეინიშნოს მაკროსკოპული ჰემატურია. ერითროციტული ცილინდრები ზოგჯერ გვხვდება, მაგრამ არ არის ტიპური მახასიათებელი.
საჭიროა დამატებითი კვლევები, მათ შორის დამატებითი ლაბორატორიული ტესტები, რათა დადგინდეს HUЅ-ის გამომწვევი მიზეზი და განასხვავოს სხვა დაავადებებისგან.
დიფერენციალური დიაგნოზი
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის (HUS) დიფერენციალური დიაგნოსტიკა მოიცავს რამდენიმე მდგომარეობას, რომლებიც ასევე შეიძლება გამოვლინდეს ანემიის, თრომბოციტოპენიის და თირკმელების მწვავე დაზიანების ერთობლიობით.
● დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაცია (DIC) – DIC განსხვავდება HUS-ისგან პათოლოგიური კოაგულაციის კვლევების არსებობით, მათ შორის პროთრომბინის დროის, გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის გახანგრძლივება და ფიბრინის დეგრადაციის პროდუქტებისა და D-დიმერის მაღალი დონე. ზოგადად, DIC ვითარდება პედიატრიულ პაციენტებში, რომლებიც არიან სერიოზულად დაავადებულნი, როგორიცაა სეპტიური შოკის მქონე პაციენტები ან რომლებმაც განიცადეს ქსოვილების მასიური დაზიანება ან რღვევა.
● თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP) – TTP განპირობებულია ფონ ვილბრანდის ფაქტორის დამშლელი პროტეაზას დეფიციტური აქტივობით, რომელიც გამოწვეულია ADAMTS13 გენის მუტაციებით ან შეძენილი ანტი-ADAMTS13 ანტისხეულების არსებობით. პედიატრიული TTP იშვიათია და დაავადებულ ბავშვებს, ჩვეულებრივ, დაბადებისთანავე აღენიშნებათ ჰემოლიზური ანემია და თრომბოციტოპენია. თირკმლების ჩართვა ხშირად ხდება მოგვიანებით და აქვს პროგრესირებადი ხასიათი. TTP განსხვავდება HUS-ისგან ADAMTS13 არანორმალურად დაბალი აქტივობით.
●სისტემური ვასკულიტი – ვასკულიტის მქონე პაციენტებს, როგორც წესი, აქვთ სხვა სისტემური სიმპტომები (როგორიცაა ართრალგია და გამონაყარი) და არ აღენიშნებათ პროდრომული დიარეული დაავადება. გარდა ამისა, ვასკულიტის მქონე პაციენტებში დამახასიათებელი ნევროლოგიური სიმპტომები არის პერიფერიული (მაგ., mononeuritis multiplex) და არა ცენტრალური.
გამოკვლევები ძირითადი ეტიოლოგიის იდენტიფიცირებისთვის
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის (HUS) დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, კვლევა ფოკუსირებულია HUS-ის გამომწვევი მიზეზის იდენტიფიცირებაზე და ასევე HUS-ის დიფერენცირებაზე სხვა მდგომარეობებისგან, რომლებსაც აქვთ მსგავსი ჩივილები, რადგან ამან შეიძლება გავლენა მოახდინოს მკურნალობის გადაწყვეტილებებზე.
● ანამნეზური მინიშნებები მოიცავს შემდეგს:
- ოჯახის წევრებში HUS-ის თანმხლები ისტორია მიუთითებს ინფექციურ ეტიოლოგიაზე, განსაკუთრებით შიგა ტოქსინის წარმომქმნელ E. coli (STEC) HUS-ზე.
- ოჯახის წევრში HUS-ის წარსული (არამიმდინარე) ისტორია მიუთითებს HUS-ის გენეტიკური კომპლემენტ-გაშუალებულ მიზეზზე.
- HUS-ის წინა ეპიზოდი მიუთითებს კომპლემენტ-გაშუალებულ HUS-ზე.
- STEC-ზე შესაძლო ზემოქმედების ისტორია მიუთითებს STEC HUS-ზე. ეს მოიცავს არასაკმარისად მოხარშული საქონლის ხორცის ან სხვა საკვების მიღებას, რომელიც შესაძლოა ფეკალურად იყოს დაბინძურებული პირუტყვის მიერ, პოტენციურად დაბინძურებულ ტბაში ან აუზში ცურვას ან ფერმის ცხოველებთან კონტაქტს.
- მიმდინარე მედიკამენტების მიმოხილვა ნებისმიერი წამლის იდენტიფიცირებისთვის, რომელიც შეიძლება ასოცირებული იყოს HUS-თან.
- სხვა სამედიცინო მდგომარეობის მიმოხილვა, რომლებიც შეიძლება დაკავშირებული იყოს HUS-თან (მაგ., სოლიდური ორგანოს რეციპიენტი, ავთვისებიანი სიმსივნე ან ორსულობა).
● შემდეგი ლაბორატორიული კვლევები ხშირად ტარდება თავდაპირველ ტესტებთან ერთად, რომელიც ადგენს HUS-ის დიაგნოზს (ანუ სისხლის საერთო ანალიზი და პერიფერიული ნაცხის მიკროსკოპია, თირკმლის ფუნქციები და შარდის ანალიზი).
- კოაგულაციური კვლევები (პროთრომბინის დრო და გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო), რათა განსხვავდეს HUS გავრცელებული ინტრავასკულარული კოაგულაციისგან (DIC).
• შიგა ტოქსინის გამომყოფი ბაქტერიული შტამების სკრინინგი STEC HUS-ის დიფერენცირების მიზნით HUS-ის სხვა ფორმებისგან. ეს მოიცავს შიგა ტოქსინების ტესტირებას განავალში, განავლის კულტურებში და სეროლოგიურ ტესტირებას IgM და ანტი-ლიპოპოლისაქარიდის ანტისხეულებზე ყველაზე ხშირი STEC სეროტიპების მიმართ. გარდა ამისა, შეიძლება ჩატარდეს პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის (PCR) ტესტირება შიგა ტოქსინის გენებზე. - თანმხლები სერიოზული ინფექციის ფონზე, სისხლის და სხვა ქსოვილების/ორგანოების კულტურებში (მაგ., ნახველი, შარდი, განავალი და ცერებრალური ზურგის სითხე), შეიძლება გამოვლინდეს HUS-ის ძირითადი ინფექციური ეტიოლოგია, როგორიცაა მაგალითად პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ი. გარდა ამისა, სეპტიური შოკით კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში შეიძლება ასევე განვითარდეს DIC, რომელიც შეიძლება გამოვლინდეს HUS-ის მსგავსი სიმპტომებით.
ზემოაღნიშნულის საფუძველზე, HUS-ის გამომწვევი მიზეზი შეიძლება იყოს თვალნათელი. თუმცა, ზოგიერთ შემთხვევაში, შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი შეფასება გამომწვევი მიზეზის იდენტიფიცირებისთვის და ასევე HUS-ის დიფერენცირების მიზნით სხვა მსგავსი გამოვლინების მქონე დაავადებებისგან.
● კომპლემენტის საწყისი კვლევები მოიცავს კომპლემენტის 3 და 4 ფაქტორების გამოკვლევას (C3 და C4). შრატში C3 და C4 დაბალი დონე შეიძლება მიუთითებდეს კომპლემენტ-გაშუალებულ HUS-ზე. თუმცა, კომპლემენტის ცილების მუტაციები, როგორც წესი, იწვევს ფუნქციურ ცვლილებას, კომპლემენტის ცილების დონეზე გავლენის გარეშე. სხვა კომპლემენტის კვლევები მოიცავს შრატში თრომბომოდულინის დონეს და კომპლემენტის H, B და I ფაქტორებს; CD46 ლეიკოციტების ექსპრესია და ანტისხეულების ტესტირება კომპლემენტის H ფაქტორზე. გენეტიკური კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის საბოლოო დიაგნოზი მოითხოვს კომპლემენტის გენოტიპირებას.
● სეროლოგია ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსისთვის (აივ) და ტესტირება სისტემურ წითელ მგლურაზე (ანტიბირთვული ანტისხეულები და ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულები).
● ზოგიერთ პაციენტში, რომლებშიც დიაგნოზი გაურკვეველია, შეიძლება ჩატარდეს თირკმლის ბიოფსია. თირკმლის ჰისტოლოგია, როგორც წესი, აჩვენებს გლომერულ თრომბოზულ მიკროანგიოპათიას STEC HUS-ის მქონე პაციენტებში, რომელიც ხასიათდება კაპილარების კედლების გასქელებით, ორმაგი კონტურით (სუბენდოთელური სივრცის გაფართოების გამო). პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კომპლემენტ-გაშუალებული HUS, თირკმლის ჰისტოლოგიური დაზიანება ყველაზე ხშირად არის არტერიოლური თრომბოზული მიკროანგიოპათია, რომელიც შესაძლოა მიუთითებდეს მათში შესამჩნევად მომატებულ არტერიულ წნევაზე.
● ADAMTS 13 ფუნქციის შეფასება HUS-ის დიფერენცირების მიზნით თრომბოციტური თრომბოციტოპენიური პურპურისგან (TTP).
მკურნალობა
დამხმარე მკურნალობა – ჰემოლიზური ურემიული სინდრომის (HUS) საწყისი მართვა დამხმარეა და ეფუძნება დაკვირვების მონაცემებს შიგა ტოქსინის წარმომქმნელი E. coli (STEC) HUS-ის მქონე პაციენტების კვლევებიდან.
● სისხლის წითელი უჯრედების გადასხმა ანემიისთვის, როდესაც კლინიკური ჩვენებაა (მაგ. ჰემოგლობინის დონე აღწევს 6-დან 7 გ/დლ-მდე ან ჰემატოკრიტი <18 პროცენტი).
● თრომბოციტების გადასხმა პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მნიშვნელოვანი კლინიკური სისხლდენა.
● სითხისა და ელექტროლიტების შესაბამისი მენეჯმენტი ადექვატური ინტრავასკულარული მოცულობის შესანარჩუნებლად და ელექტროლიტური დარღვევების გამოსწორების/აცილების მიზნით.
● ნეფროტოქსიური პრეპარატების ან იმ პრეპარატების შეწყვეტა, რომლებიც დაკავშირებულია HUS-ის ეტიოლოგიასთან.
● დიალიზის დაწყება პაციენტებში სიმპტომატური ურემიით, აზოტემიით (განსაზღვრულია, როგორც სისხლის შარდოვანას აზოტი >80 მგ/დლ [29 მმოლ/ლ]), სითხით მძიმე გადატვირთვა ან ელექტროლიტების ანომალია, რომელიც რეფრაქტერულია კონსერვატიული თერაპიის მიმართ.
● ადეკვატური კვებით უზრუნველყოფა.
STEC-HUS-ის მკურნალობის მიმოხილვა
STEC-HUS (Shiga ტოქსინის გამომუშავებული Escherichia coli-ით გამოწვეული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი) არის პათოლოგიური მდგომარეობა, რომელიც მოიცავს მიკროანგიოპათიურ ჰემოლიზს, თრომბოციტოპენიას და თირკმლის მწვავე დაზიანებას. ის ხშირად ვითარდება დიარეით გამოწვეული ინფექციების შემდეგ და მოითხოვს სპეციფიკურ და ინტენსიურ თერაპიულ ჩარევას. მკურნალობის მიზანია პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის სტაბილიზაცია, თირკმლის და სხვა ორგანოების ფუნქციების შენარჩუნება და გრძელვადიანი შედეგების გაუმჯობესება.
Shiga ტოქსინი მოქმედებს სისხლძარღვების ენდოთელზე და იწვევს თრომბოზული მიკრანგიოპათიის განვითარებას. ეს პროცესი იწვევს თირკმლების, ცენტრალური ნერვული სისტემის (CNS), გულისა და სხვა ორგანოების დაზიანებას. კომპლემენტის ალტერნატიული გზის გააქტიურება, რომელსაც Shiga ტოქსინი უშუალოდ ასტიმულირებს, აძლიერებს ანთებით პროცესებს და პროთრომბოზულ მექანიზმებს, რაც კიდევ უფრო ამძაფრებს კლინიკურ სურათს.
მკურნალობის მიზნები და ძირითადი მიდგომები
STEC-HUS-ის მართვის მიზანია ძირითადი პათოფიზიოლოგიური პროცესების შეჩერება, ორგანოთა დაზიანების მინიმიზაცია და გართულებების პრევენცია. მართვის სხვადასხვა მოდალობა ფოკუსირებულია ანთებითი და თრომბოზული მექანიზმების დაბლოკვაზე და ორგანოთა ფუნქციონირების შენარჩუნებაზე.
ეკულიზუმაბი
ეკულიზუმაბი არის მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც ბლოკავს კომპლემენტის სისტემის C5 კომპონენტის გააქტიურებას. ეს მექანიზმი ხელს უშლის მემბრანული შეტევის კომპლექსის (MAC – Membrane Attack Complex) ფორმირებას, რითაც ამცირებს ანთებით და პროთრომბოზულ პროცესებს, რომლებიც STEC-HUS-ის განვითარებაში მონაწილეობს.
ეკულიზუმაბის გამოყენება ძირითადად რეკომენდებულია მძიმე შემთხვევებში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ცენტრალური ნერვული სისტემა ჩართულია პროცესში. პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ კრუნჩხვები, ინსულტი ან ცნობიერების დონის დაქვეითება, ეკულიზუმაბი სერიოზული გართულებებისა და სიკვდილიანობის რისკს ამცირებს. გარდა ამისა, მისი გამოყენება განიხილება გულის დისფუნქციის და თირკმლის მწვავე დაზიანების შემთხვევებში.
მიუხედავად იმისა, რომ ეკულიზუმაბის ეფექტურობის შესახებ მონაცემები შეზღუდულია, ზოგიერთი კვლევა გვიჩვენებს მის სასარგებლო ეფექტს ნევროლოგიური გართულებების და გრძელვადიანი თირკმლის დაზიანების პრევენციაში. კვლევების მიხედვით, მწვავე ფაზაში თირკმლის ფუნქციის გაუმჯობესება არ არის მნიშვნელოვანი, თუმცა გრძელვადიან პერსპექტივაში ეკულიზუმაბმა შეამცირა თირკმლის გართულებების მაჩვენებელი პლაცებოსთან შედარებით.
ეკულიზუმაბის დოზირება დამოკიდებულია პაციენტის წონაზე და იწყება საწყისი დოზით, რომელიც განისაზღვრება 300-900 მგ-ის ფარგლებში (5-დან <10 კგ-მდე: 300 მგ; 10-დან <40 კგ-მდე: 600 მგ; ≥40 კგ: 900 მგ). განმეორებითი დოზა კეთდება პირველი ინექციიდან მე-7 დღეს, ხოლო შემდგომი დოზები ინიშნება კლინიკური საჭიროებიდან გამომდინარე. პრეპარატის გამოყენება ვაქცინაციასთან ერთად რეკომენდებულია, რადგან ის ზრდის ინფექციების რისკს, როგორიცაა მენინგოკოკური და პნევმოკოკური ინფექციები.
პლაზმური თერაპია
პლაზმური ინფუზია და პლაზმური ჩანაცვლება ისტორიულად გამოიყენებოდა STEC-HUS-ის მართვის პროცესში. ეს მიდგომა მიზნად ისახავს Shiga ტოქსინისგან გამოწვეული მიკროთრომბოზული პროცესების შეზღუდვას და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის გაუმჯობესებას. მიუხედავად ამისა, კვლევებმა ვერ გამოავლინა პლაზმური ჩანაცვლების მტკიცებულ სარგებელი. 2011 წლის გერმანიაში E. coli O104 შტამით გამოწვეული ეპიდემიის დროს პლაზმური ჩანაცვლება აქტიურად გამოიყენებოდა მძიმე შემთხვევებში, მაგრამ გრძელვადიანი შედეგები არ გაუმჯობესებულა. ზოგიერთ შემთხვევაში, პლაზმური თერაპია დაკავშირებულია გართულებების მომატებულ რისკთან, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომელთაც ეს პროცედურა უტარდებოდათ მწვავე ფაზაში.
მხარდაჭერის თერაპია და სხვა მიდგომები
STEC-HUS-ის მართვის პროცესში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება მხარდაჭერის თერაპიას, რომელიც მოიცავს თირკმლის და სხვა ორგანოების ფუნქციონირების მხარდაჭერას. ეს მოიცავს ინტენსიურ ჰიდრატაციას, ელექტროლიტების ბალანსის კორექციას და ჰემოდიალიზს თირკმლის მწვავე უკმარისობისას.
არტერიული წნევის მართვა ასევე მნიშვნელოვან როლს თამაშობს, რადგან ჰიპერტენზია ხშირად თან ახლავს ამ მდგომარეობას. ანტიბიოტიკები ჩვეულებრივ არ გამოიყენება, რადგან მათ შეუძლიათ Shiga ტოქსინის გამოთავისუფლების გაზრდა და დაავადების გამწვავება.
არარეკომენდებული მიდგომები
მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდი გამოიკვლიეს, ზოგიერთი მათგანი არ არის რეკომენდებული STEC-HUS-ის დროს. მაგალითად, ანტითრომბოზული თერაპია, Shiga ტოქსინის ბლოკატორები და პლაზმინოგენის აქტივატორების ინჰიბიტორები არ აჩვენებს კლინიკურ სარგებელს და შეიძლება გამოიწვიოს დამატებითი გართულებები, მათ შორის ჰემორაგიული გართულებები.
ეკონომიკური და ხელმისაწვდომობის გამოწვევები
ეკულიზუმაბი არის ერთ-ერთი ყველაზე ძვირადღირებული ბიოლოგიური პრეპარატი, რაც მნიშვნელოვან დაბრკოლებას წარმოადგენს მისი ფართომასშტაბიანი გამოყენებისთვის. მისი მაღალი ღირებულება განსაკუთრებით პრობლემურია იმ ქვეყნებში, სადაც ჯანდაცვის რესურსები შეზღუდულია.
STEC-HUS-ის პროგნოზი
STEC-HUS-ის ჰემატოლოგიური მანიფესტაციები (მაგ., თრომბოციტოპენია და ჰემოლიზი) ჩვეულებრივ სრულად იხსნება დაავადების დაწყებიდან ერთი-ორი კვირის განმავლობაში. თირკმლის ფუნქციის აღდგენის პროგნოზი, ზოგადად, დადებითია, მაგრამ სრულყოფილი აღდგენა იწყება მხოლოდ ჰემატოლოგიური გაუმჯობესების შემდეგ. მიუხედავად ამისა, პაციენტების 30%-მდე გრძელვადიან პერსპექტივაში შეიძლება განუვითარდეს მსუბუქი თირკმლის დისფუნქცია.
STEC-HUS-ით გამოწვეული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი <5%-ს შეადგენს, მაგრამ დამატებით 5%-ში აღინიშნება მნიშვნელოვანი გართულებები, როგორიცაა ინსულტი ან თირკმლის უკმარისობა. გრძელვადიანი შედეგები, როგორც წესი, ეფუძნება E. coli O157-ით გამოწვეული HUS-ის მქონე პაციენტების მონაცემებს. მსგავსი დადებითი პროგნოზი დაფიქსირდა ბავშვებში, რომლებიც დაავადდნენ 2011 წელს გერმანიაში E. coli O104:H4-ის ეპიდემიის დროს.
მწვავე ფაზის სიკვდილიანობა
STEC-HUS-ისგან გამოწვეული სიკვდილიანობა, როგორც წესი, ხდება დაავადების მწვავე ფაზაში, საავადმყოფოში ყოფნის პირველ პერიოდში. სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 3-4%-ს შეადგენს. სიკვდილის ძირითადი მიზეზებია ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება (მაგ., ტვინის შეშუპება, ტვინის ინფარქტი ან ტვინის სიკვდილი), ჰიპერკალიემია, კოაგულოპათია, სეფსისი, გულის უკმარისობა, ფილტვების სისხლჩაქცევა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაზიანება.
სიკვდილიანობასთან ასოცირებული ფაქტორები მოიცავს:
- თეთრი სისხლის უჯრედების (WBC) დონის 20,000/mm³-ზე მეტს;
- ჰემატოკრიტის 20%-ზე მაღალ მაჩვენებელს;
- სასუნთქი გზების ინფექციის ეპიზოდს, განსაკუთრებით S. pneumoniae-ის მიერ გამოწვეულ პნევმონიას;
- ჰიპონატრემიას.
დიდი მასშტაბის რეტროსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ პაციენტები, რომელთაც არ აღენიშნებოდათ სისხლიანი დიარეა, ყველა გადარჩა.
გრძელვადიანი შედეგები
დაავადების მწვავე ფაზის შემდეგ პაციენტების 60-70%-ს აღენიშნება სრული აღდგენა. დანარჩენ პაციენტებში შეიმჩნევა სხვადასხვა სიმძიმის გართულებები, რაც ძირითადად გამოწვეულია თირკმლის თავდაპირველი დაზიანებით.
რისკ-ფაქტორები:
პაციენტები, რომელთაც აქვთ გრძელვადიანი გართულებები, ხშირად ავლენენ შემდეგ რისკ-ფაქტორებს დაავადების მწვავე ფაზის განმავლობაში:
- თეთრი სისხლის უჯრედების მაღალი დონე (>20,000/mm³), რაც ასახავს ნეიტროფილების აქტივაციას ინტერლეიკინ-8-ის მიერ გამოწვეული მონოციტების გამოყოფის შედეგად.
- გახანგრძლივებული ოლიგურია ან ანურია (>5 დღე ანურიისა და >10 დღე ოლიგურიის შემთხვევაში) და პროლონგირებული დიალიზი.
- თირკმლის ჰისტოლოგიური სურათი, რომელშიც აღინიშნება გლომერულური მიკრანგიოპათია (>50% გლომერულების დაზიანება), არტერიული მიკრანგიოპათია ან კორტიკალური ნეკროზი.
- დაავადების მოკლე პროდრომული პერიოდი.
თირკმლის გართულებები:
მიუხედავად იმისა, რომ პედიატრიული პაციენტების უმრავლესობაში გლომერულური ფილტრაციის მაჩვენებელი (GFR) ნორმალურ მაჩვენებელს უბრუნდება, დაავადების მწვავე ფაზის შემდეგ აღინიშნება შეუქცევადი თირკმლის დაზიანების ნიშნები 30-50%-ში, რაც მოიცავს:
- არტერიულ ჰიპერტენზიას.
- მსუბუქი პროტეინურიას (1000 მგ/დღეზე ნაკლები).
- GFR-ის სუბკლინიკურ შემცირებას, თუმცა პლაზმის კრეატინინის დონე რჩება ნორმალურ დიაპაზონში.
- ქრონიკულ თირკმლის დაავადებას (CKD) და თირკმლის უკმარისობას.
გრძელვადიანი კვლევების შედეგები:
122 ბავშვზე ჩატარებულმა კვლევამ, რომელთაც მწვავე ფაზაში დიალიზი არ დასჭირდათ და რომელთა საშუალო მონიტორინგის პერიოდი იყო 11.3 წელი, აჩვენა, რომ 67%-ს თირკმლის ფუნქცია სრულად აღუდგა, 30%-ს აღენიშნა CKD-ის 1-ლი სტადია, 3%-ს CKD-ის მე-2 სტადია და არც ერთს არ განუვითარდა თირკმლის უკმარისობა. CKD-ის ნახევარი შემთხვევა გამოვლინდა STEC-HUS-ის დაწყებიდან ხუთი წლის განმავლობაში.
თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდგომი პროგნოზი
STEC-HUS-ით გამოწვეული თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ დაავადების განმეორება იშვიათია. 118 ბავშვის ერთმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ მხოლოდ ერთ შემთხვევაში მოხდა HUS-ის განმეორება (0.8%), რამაც ალოგრანტის დაკარგვა გამოიწვია. ტრანსპლანტაციის შემდგომ, თუ HUS-ის რეციდივი ხდება, რეკომენდებულია კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის გამომწვევი მუტაციის შესწავლა.
დასკვნა
STEC-HUS-ის პროგნოზი, ზოგადად, დადებითია, განსაკუთრებით პედიატრიულ პაციენტებში. მიუხედავად ამისა, გრძელვადიან პერსპექტივაში დაახლოებით 30%-ში აღინიშნება თირკმლის მსუბუქი დაზიანებები, ხოლო მძიმე გართულებები (CKD, ESRD) შედარებით იშვიათია. თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდგომ რეციდივის დაბალი მაჩვენებელი და გრძელვადიანი სიკვდილიანობის შემცირება მიუთითებს, რომ STEC-HUS-ის გართულებები მართვადია, თუმცა პაციენტების მუდმივი მონიტორინგი და ინდივიდუალური მიდგომა აუცილებელია.
კომპლემენტ-გაშუალებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის (HUS) მკურნალობა
კომპლემენტ-გაშუალებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS) წარმოადგენს პათოფიზიოლოგიურად რთულ კლინიკურ მდგომარეობას, რომელიც მოითხოვს როგორც მხარდამჭერ, ასევე სპეციფიკურ იმუნოთერაპიულ ჩარევებს. მკურნალობის მიზანია ენდოთელური დაზიანების და თრომბოზული პროცესების შეჩერება, თირკმლის ფუნქციის სტაბილიზაცია და გრძელვადიანი პროგნოზის გაუმჯობესება.
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის საწყისი მართვა ეფუძნება მხარდამჭერ თერაპიას, რომელიც მსგავსია Shiga ტოქსინის (STEC)-გამოწვეული HUS-ის მართვისა. გარდა მხარდაჭერისა, შესაძლოა გამოყენებულ იქნას შემდეგი თერაპიები:
- პლაზმური გაცვლა ან ინფუზია: პლაზმაფერეზის მეშვეობით ხდება პათოგენური ანტისხეულების მოცილება და კომპლემენტის ფუნქციის დროებითი აღდგენა.
- ეკულიზუმაბი: მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც ბლოკავს C5 კომპლემენტს და ხელს უშლის ტერმინალური კომპლემენტის გააქტიურებას.
- თირკმლის ან კომბინირებული ღვიძლის-თირკმლის ტრანსპლანტაცია: განიხილება დაავადების მძიმე შემთხვევებში, როდესაც სხვა თერაპიები არაეფექტურია.
მხარდამჭერი თერაპია
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მხარდაჭერა მოიცავს:
- ერითროციტების ტრანსფუზიას: თუ ჰემოგლობინი <6 გ/დლ ან ჰემატოკრიტი <18%-ია.
- თრომბოციტების ტრანსფუზიას: ინვაზიური პროცედურების დროს ან კლინიკურად მნიშვნელოვანი სისხლდენისას.
- სითხისა და ელექტროლიტების მართვა: ინტრავასკულარული მოცულობის შენარჩუნებისა და ელექტროლიტური დარღვევების კორექციისთვის.
- ნეფროტოქსიკური წამლების შეწყვეტა: ჰემოდინამიკური სტაბილურობის გასაუმჯობესებლად.
- დიალიზი: საჭიროების შემთხვევაში, სიმპტომური ურემიის, აზოტემიას (>80 მგ/დლ შარდოვანას დონე), სითხის გადატვირთვის ან არასწორი ელექტროლიტური მაჩვენებლების მართვისთვის.
- კვების ადეკვატური უზრუნველყოფა: პაციენტის საერთო მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად.
ეკულიზუმაბის თერაპია
ეკულიზუმაბი არის მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც ბლოკავს კომპლემენტის სისტემის C5 კომპონენტს. ამით ის ხელს უშლის ტერმინალური კომპლემენტის (C5a და C5b-9) წარმოქმნას. შედეგად, მცირდება ენდოთელური დაზიანება, ანთებითი პროცესი, თრომბოზი და თირკმლის დაზიანება.
დოზირება:
ეკულიზუმაბის საწყისი და შენარჩუნების დოზირება დამოკიდებულია პაციენტის წონაზე:
საწყისი დოზები:
- 5-დან <10 კგ-მდე: 300 მგ, კვირაში ერთხელ.
- 10-დან <20 კგ-მდე: 600 მგ, კვირაში ერთხელ.
- 20-დან <30 კგ-მდე: 600 მგ, კვირაში ორჯერ.
- 30-დან <40 კგ-მდე: 600 მგ, კვირაში ორჯერ.
- ≥40 კგ: 900 მგ, ოთხი კვირის განმავლობაში, კვირაში ერთხელ.
შემანარჩუნებელი დოზები:
- 5-დან <10 კგ-მდე: 300 მგ ყოველ სამ კვირაში, მეორე კვირიდან.
- 10-დან <20 კგ-მდე: 300 მგ ყოველ ორ კვირაში, მეორე კვირიდან.
- 20-დან <30 კგ-მდე: 600 მგ ყოველ ორ კვირაში, მესამე კვირიდან.
- 30-დან <40 კგ-მდე: 900 მგ ყოველ ორ კვირაში, მესამე კვირიდან.
- ≥40 კგ: 1200 მგ ყოველ ორ კვირაში, მეხუთე კვირიდან.
პაციენტების მართვა
ეკულიზუმაბის გამოყენებისას საჭიროა ვაქცინაცია Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, და H. influenzae-ს საწინააღმდეგოდ, რადგან პრეპარატი ზრდის სიცოცხლისათვის საშიში ინფექციების რისკს.
პლაზმური თერაპია გამოიყენება ეკულიზუმაბის მიუწვდომლობის შემთხვევაში. ის მოიცავს პლაზმაფერეზს ან ახლადგაყინული პლაზმის ინფუზიას.
პლაზმური თერაპიის ეფექტი დამოკიდებულია პაციენტის გენეტიკურ მუტაციაზე. მაგალითად:
- CFH მუტაციებით პაციენტებში პლაზმური თერაპია უზრუნველყოფს ნაწილობრივ ან სრულ რემისიას პაციენტების 66%-ში.
- CD46 დეფიციტის დროს პლაზმური თერაპია, როგორც წესი, არაეფექტურია.
თირკმლის და კომბინირებული ღვიძლის-თირკმლის ტრანსპლანტაცია
თირკმლის ტრანსპლანტაცია:
გართულებული HUS-ის დროს თირკმლის ტრანსპლანტაცია შესაძლებელია, მაგრამ დაავადების რეციდივის მაღალი რისკის გამო (50%-მდე), რეკომენდებულია პროფილაქტიკური ეკულიზუმაბის ან პლაზმური თერაპიის გამოყენება ტრანსპლანტაციისას.
ღვიძლის-თირკმლის ტრანსპლანტაცია:
ღვიძლის ტრანსპლანტაცია კურნავს იმ ფორმებს, რომლებიც დაკავშირებულია CFH, CFI, CFB ან C3 ცილების დეფიციტთან, რადგან ეს ცილები ღვიძლში წარმოიქმნება. კომბინირებული ტრანსპლანტაცია ითვლება ეფექტურ მიდგომად პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ მაღალი რისკი.
დასკვნა
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მართვა მოითხოვს ინდივიდუალურ მიდგომას. ეკულიზუმაბი რჩება ძირითადი თერაპიული აგენტი, რომელიც ეფექტურად აჩერებს დაავადების პროგრესირებას და აუმჯობესებს პროგნოზს.
პლაზმური თერაპია გამოიყენება ალტერნატივად, როდესაც ეკულიზუმაბი მიუწვდომელია, ხოლო მძიმე შემთხვევებში თირკმლის ან ღვიძლის-თირკმლის ტრანსპლანტაცია განიხილება, როგორც საბოლოო გადაწყვეტა.
მომავალი კვლევები საჭიროა მკურნალობის სტანდარტიზაციის, ახალი მიდგომების განვითარებისა და პაციენტთა გრძელვადიანი შედეგების გასაუმჯობესებლად.
About the Author
