შესავალი
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (HUS) კლინიკურად ხასიათდება მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის, თრომბოციტოპენიისა და თირკმლის მწვავე დაზიანების ერთდროული გამოვლინებით. იგი ბავშვებში თირკმლის მწვავე დაზიანების ერთ-ერთი უმთავრესი მიზეზია. მიუხედავად იმისა, რომ პედიატრიულ პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში დაავადება კლასიკური კლინიკური ტრიადით ვლინდება, HUS-ის ეტიოლოგიური სპექტრი მრავალფეროვანია, რაც აისახება ანამნეზში, დაავადების მიმდინარეობაში, მართვის ტაქტიკასა და გამოსავალში.
განმარტებები
თრომბოზული მიკროანგიოპათია წარმოადგენს სპეციფიკურ პათოლოგიურ პროცესს, რომლის დროსაც არტერიოლებისა და კაპილარების კედლის დაზიანება განაპირობებს მიკროვასკულურ თრომბოზს. თრომბოზული მიკროანგიოპათიის სპექტრში შედის რამდენიმე კლინიკური სინდრომი, მათ შორის თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP), Shiga ტოქსინით გამოწვეული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი (STEC-HUS) და კომპლემენტ-გაშუალებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი.
კლასიფიკაცია
წარსულში ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი კლასიფიცირდებოდა ორ ძირითად ფორმად – დიარეასთან ასოცირებულ და დიარეასთან არაასოცირებულ HUS-ად. პირველი მათგანი, რომელსაც ასევე ტიპურ HUS-ს უწოდებდნენ, უმეტესად განპირობებული იყო Shiga ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli (STEC)-ით გამოწვეული ინფექციით, ხოლო უფრო იშვიათად – Shigella dysenteriae ტიპი 1-ის ინფექციით.
HUS-ის დანარჩენ ფორმებს ტრადიციულად მოიხსენიებდნენ როგორც ატიპიურ HUS-ს ან დიარეასთან არაასოცირებულ HUS-ს, მიუხედავად იმისა, რომ STEC-თან არაასოცირებული HUS-ის მქონე ზოგიერთ პაციენტშიც დიარეა შესაძლოა კლინიკურად გამოვლენილიყო.
თანამედროვე კვლევებმა მნიშვნელოვნად გააღრმავა HUS-ის ეტიოპათოგენეზის შესახებ ცოდნა, განსაკუთრებით იმ ფორმებთან მიმართებით, რომლებიც დაკავშირებულია კომპლემენტის ალტერნატიული გზის მარეგულირებელი მექანიზმების გენეტიკურ დარღვევებთან. შედეგად, პათოფიზიოლოგიური მექანიზმებისა და ეტიოლოგიური ფაქტორების გათვალისწინებით, შემუშავდა უფრო თანამედროვე და დაზუსტებული კლასიფიკაცია.
HUS-ის მემკვიდრეობითი მიზეზები მოიცავს კომპლემენტის სისტემის გენების მუტაციებს, კობალამინ C-ის მეტაბოლიზმის თანდაყოლილ დარღვევებს და დიაცილგლიცეროლ-კინაზა ეპსილონის (DGKE) გენის მუტაციებს.
HUS-ის შეძენილი მიზეზებია ინფექციები, მათ შორის Shiga ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli (STEC), Streptococcus pneumoniae და ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით (HIV) გამოწვეული ინფექცია, კომპლემენტის ფაქტორების მიმართ წარმოქმნილი ავტოანტისხეულები, მედიკამენტური ტოქსიკურობა, განსაკუთრებით ონკოლოგიურ პაციენტებში ან მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის შემდგომ რეციპიენტებში, აგრეთვე შედარებით იშვიათი შემთხვევები, რომლებიც ვითარდება ორსულობის პერიოდში ან ავტოიმუნური დაავადებების ფონზე, მაგალითად სისტემური წითელი მგლურას დროს.
ეპიდემიოლოგია
Shiga ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli-ით გამოწვეული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი პედიატრიულ ასაკში HUS-ის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია და შემთხვევათა დაახლოებით 90 პროცენტს შეადგენს. იგი უმთავრესად ხუთ წლამდე ასაკის ბავშვებში ვითარდება. ამერიკის შეერთებულ შტატებსა და დასავლეთ ევროპაში STEC-HUS-ის წლიური სიხშირე შეადგენს დაახლოებით 2-3 შემთხვევას 100 000 ხუთ წლამდე ასაკის ბავშვზე.
ბავშვთა ასაკში HUS-ის დანარჩენი შემთხვევები, როგორც წესი, იყოფა ორ ძირითად კატეგორიად: პირველად HUS-ად, რომელიც დაკავშირებულია კომპლემენტის სისტემის დისრეგულაციასთან და რომლის სავარაუდო პრევალენტობა ევროპაში შეადგენს დაახლოებით 7 შემთხვევას 1 მილიონ ბავშვზე, და მეორად HUS-ად, რომელიც ყველაზე ხშირად პნევმოკოკურ ინფექციასთან არის ასოცირებული.
HUS-ის მემკვიდრეობითი ფორმები
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS უმთავრესად დაკავშირებულია კომპლემენტის სისტემის მარეგულირებელი გენების მუტაციებთან, რომელთა შორის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია C3, CD46, რომელიც ადრე ცნობილი იყო როგორც მემბრანული კოფაქტორული პროტეინი (MCP), ასევე კომპლემენტის H, B და I ფაქტორების მაკოდირებელი გენები. მიიჩნევა, რომ STEC-თან არაასოცირებული HUS-ის შემთხვევათა დაახლოებით 50 პროცენტი სწორედ ამ გენეტიკური დარღვევებით არის განპირობებული.
მუტაციები არაკომპლემენტურ გენებში
ატიპიური HUS-ის მქონე პაციენტებში აღწერილია მუტაციები იმ გენებში, რომლებიც კოაგულაციის პროცესში ჩართული ცილების სინთეზს აკოდირებენ. აღნიშნული ფაქტი მიუთითებს, რომ დაავადების პათოგენეზში, კომპლემენტის სისტემის დისრეგულაციასთან ერთად, კოაგულაციური მექანიზმების დარღვევასაც მნიშვნელოვანი როლი შეიძლება ჰქონდეს.
DGKE-ის მუტაციები
DGKE-ის გენში არსებული აუტოსომურ-რეცესიული მუტაციები გამოვლენილია ატიპიური HUS-ის მქონე რამდენიმე ერთმანეთთან არანათესაურ პაციენტში. მკვლევართა ვარაუდით, DGKE-ის ფუნქციის დაკარგვა ხელს უწყობს პროთრომბოზული მდგომარეობის განვითარებას, რადგან აღნიშნული ფერმენტი მონაწილეობს არაქიდონის მჟავას შემცველი დიაცილგლიცეროლების მეტაბოლიზმში. თავის მხრივ, დიაცილგლიცეროლები წარმოადგენს პროტეინ-კინაზა C-ის აქტივატორებს, რომელთა გააქტიურებაც თრომბოზის განვითარებას უწყობს ხელს.
PLG-ის მუტაციები
ატიპიური HUS-ის მქონე პაციენტებში ჩატარებულმა კომპლექსურმა გენეტიკურმა ანალიზმა აჩვენა, რომ პაციენტების ნახევარზე მეტში გამოვლინდა არა მხოლოდ უკვე ცნობილი მარეგულირებელი გენების მუტაციები, არამედ ახალი გენეტიკური ცვლილებებიც კოაგულაციის სისტემის რამდენიმე გენში, განსაკუთრებით PLG გენში, რომელიც პლაზმინოგენს აკოდირებს.
პლაზმინოგენის დეფიციტი იწვევს თრომბების დაშლის პროცესის დაქვეითებას, რაც, თავის მხრივ, თრომბოზის განვითარებისადმი მიდრეკილებას ზრდის. ავტორთა ვარაუდით, მცირე სისხლძარღვებში წარმოქმნილი თრომბები განაპირობებს ერითროციტების მექანიკურ დაზიანებას, რის შედეგადაც თავისუფლდება სხვადასხვა ბიოლოგიურად აქტიური მოლეკულა, მათ შორის ჰემი, ან ძლიერდება სხვა, ჯერ კიდევ დაუზუსტებელი ფაქტორების ექსპრესია, რომლებიც კომპლემენტის სისტემის აქტივაციას იწვევს. აღნიშნული პროცესები საბოლოოდ განაპირობებს ენდოთელური უჯრედების დაზიანებას და ხელს უწყობს HUS-ის განვითარებას.
თრომბომოდულინის (THBD) მუტაციები
თრომბომოდულინი წარმოადგენს მნიშვნელოვან კოფაქტორს პროტეინ C-ის ანტიკოაგულაციური გზის გააქტიურებაში და ამავე დროს მონაწილეობს კომპლემენტის სისტემის რეგულაციაში, კერძოდ C3b-ის I ფაქტორის მიერ ინაქტივაციის დაჩქარებით. ატიპიური HUS-ის მქონე 152 პაციენტის კვლევის ფარგლებში შვიდ პაციენტში გამოვლინდა THBD გენის ექვსი განსხვავებული ჰეტეროზიგოტური მუტაცია. ინ ვიტრო კვლევებმა აჩვენა, რომ მუტაციური THBD დაკავშირებულია კომპლემენტის სისტემის დისრეგულაციასთან, რადგან მისი ფუნქციური აქტივობა ნორმალურ თრომბომოდულინთან შედარებით დაქვეითებულია და იგი ნაკლებად ეფექტურად უწყობს ხელს C3b-ის გარდაქმნას მის არააქტიურ ფორმად – iC3b-ად. აღნიშნული მექანიზმი, სავარაუდოდ, მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ატიპიური HUS-ის პათოგენეზში.
კობალამინ C-თან ასოცირებული ფორმა
MMACHC გენის მუტაციების მქონე პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში, რომლებიც იწვევენ მეთილმალონურ აციდურიასა და ჰომოცისტინურიას, აღწერილია ატიპიური HUS-ის განვითარება. MMACHC-ის მუტაციები განაპირობებს კობალამინის, ანუ ვიტამინი B12-ის, ფუნქციურ დეფიციტს. კობალამინი წარმოადგენს კოფაქტორს როგორც მეთიონინ-სინთაზისთვის, რომელიც ჰომოცისტეინის მეთიონინად გარდაქმნას უზრუნველყოფს, ასევე იმ ფერმენტული სისტემებისთვის, რომლებიც მონაწილეობენ მეთილმალონილ-CoA-ის სუქცინილ-CoA-ად გარდაქმნაში. შედეგად, cblC ტიპის დეფექტის მქონე პაციენტებში ვითარდება მეთილმალონილ-CoA მუტაზის ფუნქციური დარღვევა და მეთიონინის სინთეზის დეფექტი, რაც საბოლოოდ იწვევს მეთილმალონურ აციდემიას ჰომოცისტინურიით.
ამ მდგომარეობების მქონე პაციენტთა უმრავლესობაში კლინიკური გამოვლინებები ხასიათდება ნეიროკოგნიტური დარღვევების მნიშვნელოვანი ჰეტეროგენულობით, რაც შეიძლება მოიცავდეს მიკროცეფალიას, კრუნჩხვებს, განვითარების შეფერხებას, ატაქსიასა და ჰიპოტონიას, ასევე ატიპიური HUS-ის განვითარებას.
დაავადების პირველი, არასპეციფიკური სიმპტომები შესაძლოა გამოვლინდეს უკვე ახალშობილობის პერიოდში და მოიცავდეს ანორექსიას, ღებინებას, ზრდის შეფერხებას, ჰიპოტონიას, კრუნჩხვებსა და ლეთარგიას. ამ პაციენტებში HUS-ის კლინიკური გამოვლინებები, როგორც წესი, მძიმე მიმდინარეობით ხასიათდება და უმეტესად ჩვილობის ასაკში ვლინდება. მულტიორგანული უკმარისობის მაღალი რისკის გამო პროგნოზი ხშირად არასახარბიელოა.
ამასთან, აღწერილია გვიანდაწყებითი ფორმებიც, რომლებსაც მეტად ახასიათებს ფსიქიატრიული და ქცევითი დარღვევები, ასევე მიელოპათია, და რომლებიც შედარებით უკეთესი პროგნოზით გამოირჩევა.
დიაგნოზზე ეჭვი უნდა იქნას მიტანილი, განსაკუთრებით მეგალობლასტოზის არსებობისას. დიაგნოსტიკა ეფუძნება ამინომჟავებისა და ორგანული მჟავების ქრომატოგრაფიულ კვლევას, რომელიც ავლენს პლაზმაში ჰომოცისტეინის მკვეთრ მატებასა და მეთიონინის დაქვეითებულ დონეს, აგრეთვე შარდში ჰომოცისტეინისა და მეთილმალონის მჟავას მაღალ ექსკრეციას. საბოლოო დადასტურებისთვის მნიშვნელოვანია MMACHC გენის გენეტიკური ტესტირება.
თერაპია უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე, რადგან მკურნალობის დროული დაწყება მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგნოზს. მკურნალობა, როგორც წესი, მოიცავს ჰიდროქსიკობალამინის, ბეტაინის, კარნიტინისა და კალციუმის ლეიკოვორინის გამოყენებას, მათ შორის პარენტერალური ფორმით, კლინიკური მდგომარეობის შესაბამისად.
ინფექციით განპირობებული შეძენილი HUS
STEC-HUS
როგორც ზემოთ აღინიშნა, Shiga ტოქსინის წარმომქმნელი Escherichia coli-ით გამოწვეული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი ბავშვთა ასაკში HUS-ის შემთხვევათა 90 პროცენტზე მეტს შეადგენს. ამ ფორმას, როგორც წესი, წინ უძღვის პროდრომული პერიოდი, რომელიც ხასიათდება მუცლის ტკივილით, ღებინებითა და დიარეით. დიარეა უმეტეს შემთხვევაში სისხლიანია.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS
პნევმოკოკთან ასოცირებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი შეადგენს HUS-ის ყველა შემთხვევის დაახლოებით 5-15 პროცენტს და STEC-თან არაასოცირებული HUS-ის შემთხვევების დაახლოებით 40 პროცენტს. აღნიშნული ფორმა უმთავრესად გვხვდება ახალშობილებსა და ადრეული ასაკის ბავშვებში, ხოლო მოზრდილებში იშვიათად ვლინდება.
პნევმოკოკური დაავადების გადატანის შემდეგ HUS-ის განვითარების სიხშირე დაახლოებით 0.5 პროცენტს შეადგენს. ბავშვთა სტაციონარული მონაცემთა ბაზის ანალიზის მიხედვით, 2009 წელს შეერთებულ შტატებში პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS შეადგენდა HUS-ის შემთხვევების 4.6 პროცენტს, ინვაზიური პნევმოკოკური დაავადების შემთხვევების 0.7 პროცენტს და გართულებული პნევმონიის ყველა შემთხვევის 3 პროცენტს.
2000 წელს შვიდვალენტიანი პნევმოკოკური კონიუგირებული ვაქცინის დანერგვის შემდეგ გაიზარდა იმ შემთხვევების სიხშირე, რომლებიც გამოწვეული იყო არავაქცინური სეროტიპებით, განსაკუთრებით 3, 6A, 12F და 19A სეროტიპებით. გაერთიანებულ სამეფოში პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის სიხშირე შემცირდა 2010 წელს 13-ვალენტიანი პნევმოკოკური კონიუგირებული ვაქცინის შემოღების შემდეგ. ამასთან, დაავადების შემთხვევები უფრო ხშირად იყო დაკავშირებული იმ სეროტიპებთან, რომლებიც PCV13-ის შემადგენლობაში არ შედიოდა.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე პაციენტებში ყველაზე ხშირად აღინიშნება პნევმონია, რომელიც გვხვდება შემთხვევათა დაახლოებით 70 პროცენტში და, როგორც წესი, თან ახლავს ემპიემა ან პლევრალური გამონაჟონი. მენინგიტი წარმოადგენს მეორე ყველაზე გავრცელებულ კლინიკურ გამოვლინებას და ფიქსირდება შემთხვევათა დაახლოებით 20-30 პროცენტში. HUS-თან ასოცირებული სხვა პნევმოკოკური ინფექციები მოიცავს იზოლირებულ ბაქტერიემიას, სინუსიტსა და შუა ოტიტს.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე ბავშვები, STEC-HUS-ის მქონე პაციენტებთან შედარებით, ჩვეულებრივ უფრო მცირე ასაკის არიან და მათი საშუალო ასაკი 1-2 წელს შეადგენს. ამ პაციენტებს, როგორც წესი, აღენიშნებათ უფრო მძიმე საწყისი კლინიკური მიმდინარეობა, რაც გამოიხატება ოლიგურიის და თრომბოციტოპენიის უფრო ხანგრძლივი მიმდინარეობით, ასევე ჰემოტრანსფუზიის უფრო მაღალი საჭიროებით. შემთხვევათა სერიების მიხედვით, პაციენტების დაახლოებით 70-80 პროცენტს დიალიზი დასჭირდა. გარდა ამისა, შედარებით ხშირია თირკმლისგარე გართულებებიც, რომლებიც შეიძლება მოიცავდეს პანკრეატიტს, purpura fulminans-ს, ქოლეცისტიტს, თრომბოზს, გულის ფუნქციის დარღვევასა და სმენის დაქვეითებას.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მართვა ძირითადად ეფუძნება მხარდამჭერ თერაპიას. ამასთანავე, ინვაზიურ პნევმოკოკურ დაავადებაზე ეჭვის არსებობისას ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს მიკრობიოლოგიური კულტურის პასუხებისა და ანტიბიოტიკომგრძნობელობის შედეგების მიღებამდე. პნევმოკოკის ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული შტამების მზარდი გავრცელების, ასევე ინფექციის ხშირად მძიმე მიმდინარეობის გათვალისწინებით, საწყისი ანტიმიკრობული დაფარვა უნდა მოიცავდეს ვანკომიცინსა და ფართო სპექტრის ცეფალოსპორინს, მაგალითად ცეფოტაქსიმს ან ცეფტრიაქსონს.
დარგის მრავალი ექსპერტი თავს იკავებს პლაზმის ინფუზიის ან პლაზმაფერეზის გამოყენებისგან, რადგან მიიჩნევა, რომ პლაზმაში არსებული T ანტიგენის მიმართ მიმართული ბუნებრივი IgM კლასის ანტისხეულები შესაძლოა ჰემოლიზის გაძლიერებას უწყობდეს ხელს. თუმცა აღნიშნული მოსაზრება დამაჯერებლად დადასტურებული არ არის და მისი სარწმუნოობა შეზღუდულია, ვინაიდან ეს ანტისხეულები აქტიურობას ძირითადად 4°C ტემპერატურაზე ავლენენ და არა 37°C-ზე, ანუ სხეულის ფიზიოლოგიურ ტემპერატურაზე. ამასთან, არსებობს მოსაზრება, რომ სისხლის პროდუქტები წინასწარ უნდა გაირეცხოს, რათა თავიდან იქნეს აცილებული ანტი-T ანტიგენის დამატებითი ანტისხეულების შეყვანა.
ამჟამად გაურკვეველია, რამდენად ეფექტიანია ეკულიზუმაბის გამოყენება, რომელიც წარმოადგენს C5 კომპონენტის მიმართ მიმართულ მონოკლონურ ანტისხეულს და კომპლემენტის ინჰიბიტორს. პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე ბავშვებში კომპლემენტის აქტივაციის აღწერილ შემთხვევებში ეკულიზუმაბის გამოყენებამ დადებითი ეფექტი გამოავლინა რამდენიმე პაციენტში, თუმცა მტკიცებულებითი ბაზა კვლავ შეზღუდულია.
პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის მქონე პაციენტებში სიკვდილიანობისა და გრძელვადიანი ავადობის მაჩვენებლები უფრო მაღალია, ვიდრე STEC-თან ასოცირებული დაავადების მქონე პაციენტებში. 2008 წლამდე გამოქვეყნებული ლიტერატურის მიმოხილვის მიხედვით, ამ შემთხვევებში საშუალო სიკვდილიანობა 12 პროცენტს შეადგენდა, პაციენტთა დაახლოებით 10 პროცენტში ვითარდებოდა თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადება, ხოლო დაახლოებით 16 პროცენტი გადარჩენილთაგან ცხოვრობდა თირკმლის ქრონიკული დაავადებით. სიკვდილიანობა, როგორც წესი, დაკავშირებულია ძირითადი ინფექციური პროცესის სიმძიმესთან. გაერთიანებულ სამეფოში ჩატარებულ 43 პაციენტზე დაფუძნებულ შემთხვევათა სერიაში აღწერილი იყო ხუთი ლეტალური გამოსავალი, რომელთა მიზეზებს შორის იყო მენინგიტი, სეფსისი და ჰემოდიალიზის მიმდინარეობისას განვითარებული ფილტვის ემბოლია.
აივ ინფექცია
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი და თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა აღწერილია ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით ინფიცირებულ პაციენტებში, მათ შორის ბავშვთა ასაკშიც. ამ პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში დაავადება პროგრესირებს თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადებამდე. ამასთან, HIV-თან ასოცირებული HUS-ის სიხშირე მნიშვნელოვნად შემცირდა ანტირეტროვირუსული თერაპიის დანერგვის შემდეგ.
A ტიპის H1N1 გრიპი
ლიტერატურაში აღწერილია H1N1 A გრიპის ინფექციის ფონზე HUS-ის განვითარების რამდენიმე შემთხვევა. თუმცა გასათვალისწინებელია, რომ Streptococcus pneumoniae წარმოადგენს A ტიპის გრიპთან ასოცირებულ ერთ-ერთ ხშირ მეორად ბაქტერიულ ინფექციას. შესაბამისად, ასეთ შემთხვევებში HUS-ის განვითარება შესაძლოა უშუალოდ გრიპით კი არა, არამედ პნევმოკოკური ინფექციით იყოს განპირობებული. ამასთან, ზოგიერთ პაციენტში გამოვლენილია კომპლემენტის სისტემის ძირითადი დეფექტი, რის გამოც A ტიპის გრიპით გამოწვეული ინფექცია განხილულია, როგორც კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მაპროვოცირებელი ფაქტორი.
სხვა ინფექციური მიზეზები
HUS-ის განვითარება ასევე აღწერილია Entamoeba histolytica-ით გამოწვეული ნაწლავური ინფექციის, ასევე Mycoplasma pneumoniae-ის ინფექციის დროს.
შეძენილი არაინფექციური მიზეზები
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის არაინფექციური მეორადი მიზეზები აღწერილია შემდეგ შემთხვევებში: კომპლემენტის ფაქტორების მიმართ წარმოქმნილი ანტისხეულები, მედიკამენტური ზემოქმედება და სპეციფიკური კლინიკური მდგომარეობების გართულებები, მათ შორის ორსულობა, სისტემური წითელი მგლურა და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი.
კომპლემენტის ფაქტორების მიმართ ანტისხეულები
B და H ფაქტორების მიმართ წარმოქმნილი ანტისხეულები მიჩნეულია HUS-ის ერთ-ერთ შეძენილ მიზეზად.
მედიკამენტები
რამდენიმე მედიკამენტი მიჩნეულია შეძენილი თრომბოზული მიკროანგიოპათიის მიზეზად.
კალცინევრინის ინჰიბიტორები – HUS-ის განვითარება აღწერილია მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის რეციპიენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ კალცინევრინის ინჰიბიტორებით, როგორიცაა ციკლოსპორინი ან ტაკროლიმუსი. თრომბოზული მიკროანგიოპათია, როგორც წესი, ვითარდება ტრანსპლანტაციის შემდგომ პირველ თვეებში, იმ პერიოდში, როდესაც პაციენტები კალცინევრინის ინჰიბიტორების შედარებით მაღალ დოზებს იღებენ. ამასთან, პოლიორგანული დაზიანებით მიმდინარე თრომბოზული მიკროანგიოპათია შესაძლოა განვითარდეს ჰემოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდეგაც.
ციტოტოქსიური პრეპარატები – თრომბოზული მიკროანგიოპათიის ან HUS-ის განვითარება აღწერილია ონკოლოგიურ პაციენტებში, მათ შორის ბავშვებში, რომლებიც იღებენ ციტოტოქსიურ თერაპიას, როგორიცაა მიტომიცინი, ბლეომიცინი, გემციტაბინი ან ცისპლატინი. ამასთან, სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორები, რომლებიც გამოიყენება ანტიანგიოგენური თერაპიის ფარგლებში, ასევე შეიძლება ასოცირებული იყოს თრომბოზული მიკროანგიოპათიის ან HUS-ის განვითარებასთან.
სხვა სავარაუდო მედიკამენტებია ქინინი, ინტერფერონ-ბეტა და ორალური კონტრაცეპტივები.
სხვა მდგომარეობები
ორსულობასთან ასოცირებული HUS უმეტესად ვითარდება მშობიარობის შემდგომ პერიოდში და, სავარაუდოდ, დაკავშირებულია კომპლემენტის სისტემის შუამავლობით მიმდინარე პათოგენეზთან. შესაბამისად, ასეთი შემთხვევების მართვისას შესაძლოა განხილულ იქნეს ანტი-C5 ჰუმანიზებული მონოკლონური ანტისხეულის, ეკულიზუმაბის, გამოყენება.
ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი – შემთხვევები აღწერილია სისტემური წითელი მგლურას და მძიმე ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის მქონე ბავშვებში.
დიაგნოსტიკა
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის დიაგნოზი კლინიკურად ემყარება მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიის, თრომბოციტოპენიისა და თირკმლის მწვავე დაზიანების კლასიკური ტრიადის არსებობას, რომელიც დგინდება ლაბორატორიული კვლევებით. საწყისი შეფასება მოიცავს სისხლის საერთო ანალიზს, პერიფერიული სისხლის ნაცხს, თირკმლის ფუნქციის მაჩვენებლებსა და შარდის ანალიზს.
მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემია დგინდება ჰემოგლობინის დაქვეითებით, კუმბსის უარყოფითი ტესტით და პერიფერიული სისხლის ნაცხში შისტოციტებისა და ე.წ. “ჩაფხუტის” ფორმის უჯრედების არსებობით.
თრომბოციტოპენია ხასიათდება თრომბოციტების რაოდენობის დაქვეითებით, რომელიც ხშირად დაახლოებით 40 000/მმ³-ის ფარგლებშია. თრომბოციტების დაბალი რაოდენობის მიუხედავად, ჩვეულებრივ არ აღინიშნება გამოხატული პურპურა ან აქტიური სისხლდენა. თრომბოციტოპენიის ხარისხი არ არის დაკავშირებული თირკმლის დისფუნქციის სიმძიმესთან.
თირკმლის მწვავე დაზიანების სიმძიმე მერყეობს ჰემატურიიდან და პროტეინურიიდან თირკმლის მძიმე უკმარისობამდე, რომელიც ჩვეულებრივ ვლინდება შრატში კრეატინინისა და შარდოვანას აზოტის მომატებული მაჩვენებლებით და ოლიგოანურიით. თირკმლის მძიმე უკმარისობა ვითარდება შემთხვევების დაახლოებით ნახევარში. ხშირია ჰიპერტენზიაც, განსაკუთრებით ჭარბი სითხის მიღების ან ჰემოტრანსფუზიის შემდეგ. პაციენტთა უმრავლესობას შარდის ანალიზში აღენიშნება მიკროსკოპული ჰემატურია, თუმცა შესაძლოა გამოვლინდეს მაკროსკოპული ჰემატურიაც. ერითროციტული ცილინდრები ზოგჯერ გვხვდება, თუმცა ტიპური მახასიათებელი არ არის.
დიფერენციალური დიაგნოზი
HUS-ის დიფერენციალური დიაგნოსტიკა მოიცავს რამდენიმე მდგომარეობას, რომლებიც ასევე შეიძლება გამოვლინდეს ანემიის, თრომბოციტოპენიისა და თირკმლის მწვავე დაზიანების ერთობლიობით.
დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაცია HUS-ისგან განსხვავდება პათოლოგიური კოაგულაციური კვლევების არსებობით, მათ შორის პროთრომბინის დროის, გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის გახანგრძლივებით, ასევე ფიბრინის დეგრადაციის პროდუქტებისა და D-დიმერის მაღალი დონით. DIC, როგორც წესი, ვითარდება მძიმე პაციენტებში, მათ შორის სეპტიური შოკის ფონზე ან მასიური ქსოვილოვანი დაზიანებისას.
თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა განპირობებულია ფონ ვილებრანდის ფაქტორის დამშლელი პროტეაზის, ADAMTS13-ის, დეფიციტური აქტივობით, რომელიც გამოწვეულია ADAMTS13 გენის მუტაციებით ან შეძენილი ანტი-ADAMTS13 ანტისხეულებით. პედიატრიული TTP იშვიათია. თირკმლის ჩართვა ხშირად ხდება მოგვიანებით და აქვს პროგრესირებადი ხასიათი. TTP HUS-ისგან განსხვავდება ADAMTS13-ის მკვეთრად დაქვეითებული აქტივობით.
სისტემური ვასკულიტის მქონე პაციენტებს, როგორც წესი, აქვთ სხვა სისტემური სიმპტომები, როგორიცაა ართრალგია და გამონაყარი, და არ აღენიშნებათ პროდრომული დიარეული დაავადება. გარდა ამისა, ვასკულიტისთვის უფრო დამახასიათებელია პერიფერიული, და არა ცენტრალური, ნევროლოგიური სიმპტომატიკა.
გამოკვლევები ძირითადი ეტიოლოგიის იდენტიფიცირებისთვის
HUS-ის დიაგნოზის დადგენის შემდეგ კვლევა ფოკუსირებულია გამომწვევი მიზეზის იდენტიფიცირებაზე და სხვა მსგავსი მდგომარეობებისგან დიფერენცირებაზე, რადგან ეს პირდაპირ გავლენას ახდენს მკურნალობის გადაწყვეტილებებზე.
ანამნეზური მინიშნებები მოიცავს ოჯახის წევრებში მიმდინარე HUS-ის არსებობას, რაც ინფექციურ ეტიოლოგიაზე, განსაკუთრებით STEC-HUS-ზე, მიუთითებს; ოჯახის წევრში HUS-ის წარსულ ისტორიას, რაც გენეტიკურ, კომპლემენტ-გაშუალებულ მიზეზზე მიანიშნებს; HUS-ის წინა ეპიზოდს, რაც კომპლემენტ-გაშუალებულ HUS-ს უფრო სარწმუნოს ხდის; STEC-ზე შესაძლო ზემოქმედების ისტორიას, მათ შორის არასაკმარისად მოხარშული საქონლის ხორცის მიღებას, პოტენციურად დაბინძურებულ წყალში ცურვას ან ფერმის ცხოველებთან კონტაქტს; მიმდინარე მედიკამენტების მიმოხილვას, აგრეთვე სხვა თანმხლები მდგომარეობების შეფასებას, როგორიცაა მყარი ორგანოს ტრანსპლანტაცია, ავთვისებიანი სიმსივნე ან ორსულობა.
საწყის კვლევებთან ერთად ხშირად ტარდება კოაგულაციური კვლევები – პროთრომბინის დრო და გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო – რათა HUS განვასხვაოთ DIC-ისგან.
STEC-HUS-ის დიფერენცირების მიზნით ტარდება Shiga ტოქსინის ტესტირება განავალში, განავლის კულტურები, სეროლოგიური ტესტირება ყველაზე ხშირი STEC სეროტიპების მიმართ და საჭიროების შემთხვევაში პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტირება Shiga ტოქსინის გენებზე.
თანმხლები მძიმე ინფექციის ფონზე სისხლისა და სხვა ბიოლოგიური მასალების კულტურებში შესაძლოა გამოვლინდეს HUS-ის ძირითადი ინფექციური ეტიოლოგია, მაგალითად პნევმოკოკთან ასოცირებული HUS-ის დროს.
კომპლემენტის საწყისი კვლევები მოიცავს C3 და C4 კომპონენტების განსაზღვრას. მათი დაბალი დონე შესაძლოა მიუთითებდეს კომპლემენტ-გაშუალებულ HUS-ზე, თუმცა აუცილებელია გახსოვდეს, რომ კომპლემენტის ცილების მუტაციები ხშირად ფუნქციურ ცვლილებებს იწვევს და არა რაოდენობრივ დეფიციტს. დამატებითი კვლევები მოიცავს შრატში თრომბომოდულინის დონეს, კომპლემენტის H, B და I ფაქტორების შეფასებას, CD46-ის ლეიკოციტურ ექსპრესიას და კომპლემენტის H ფაქტორის მიმართ ანტისხეულების ტესტირებას. კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის საბოლოო დიაგნოზი გენოტიპირებას მოითხოვს.
ასევე საჭიროა სეროლოგიური კვლევები HIV-ზე და სისტემურ წითელ მგლურაზე, მათ შორის ანტიბირთვული და ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების განსაზღვრა.
ზოგიერთ გაურკვეველ შემთხვევაში შესაძლოა საჭირო გახდეს თირკმლის ბიოფსია. STEC-HUS-ის დროს თირკმლის ჰისტოლოგია, როგორც წესი, აჩვენებს გლომერულ თრომბოზულ მიკროანგიოპათიას, რომელიც ხასიათდება კაპილარების კედლების გასქელებითა და ორმაგი კონტურით. კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის დროს კი ჰისტოლოგიური დაზიანება უფრო ხშირად არის არტერიოლური თრომბოზული მიკროანგიოპათია, რაც შესაძლოა ასოცირებული იყოს გამოხატულ არტერიულ ჰიპერტენზიასთან.
HUS-ის TTP-ისგან გასარჩევად მნიშვნელოვანია ADAMTS13-ის ფუნქციის შეფასებაც.
მკურნალობა
ზოგადი მხარდამჭერი თერაპია
ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომის საწყისი მართვა ძირითადად მხარდამჭერია და ეფუძნება დაკვირვებით მონაცემებს, განსაკუთრებით STEC-HUS-ის მქონე პაციენტების კვლევებს.
მკურნალობა მოიცავს ერითროციტული მასის ტრანსფუზიას ანემიის შემთხვევაში, როდესაც კლინიკური ჩვენება არსებობს, მაგალითად ჰემოგლობინის დონე აღწევს 6-7 გ/დლ-ს ან ჰემატოკრიტი 18 პროცენტზე დაბალია. თრომბოციტების ტრანსფუზია რეკომენდებულია პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მნიშვნელოვანი კლინიკური სისხლდენა ან ესაჭიროებათ ინვაზიური პროცედურა.
სითხისა და ელექტროლიტების სათანადო მართვა აუცილებელია ადეკვატური ინტრავასკულარული მოცულობის შესანარჩუნებლად და ელექტროლიტური დარღვევების გამოსასწორებლად ან თავიდან ასაცილებლად. საჭიროა ნეფროტოქსიკური პრეპარატების ან იმ პრეპარატების შეწყვეტაც, რომლებიც შესაძლოა HUS-ის ეტიოლოგიასთან იყოს დაკავშირებული.
დიალიზი უნდა დაიწყოს პაციენტებში სიმპტომური ურემიის, აზოტემიის, სითხით მძიმე გადატვირთვის ან კონსერვატიული თერაპიისადმი რეფრაქტერული ელექტროლიტური დარღვევების შემთხვევაში. აუცილებელია აგრეთვე ადეკვატური კვებითი უზრუნველყოფა.
STEC-HUS-ის მკურნალობის მიმოხილვა
STEC-HUS წარმოადგენს მძიმე პათოლოგიურ მდგომარეობას, რომელიც ხასიათდება მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზით, თრომბოციტოპენიითა და თირკმლის მწვავე დაზიანებით. იგი ხშირად ვითარდება დიარეით მიმდინარე ინფექციის შემდეგ და საჭიროებს მიზანმიმართულ და ინტენსიურ თერაპიულ ჩარევას. მკურნალობის ძირითადი მიზნებია პაციენტის ჰემოდინამიკური და კლინიკური მდგომარეობის სტაბილიზაცია, თირკმლისა და სხვა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ორგანოების ფუნქციის შენარჩუნება და გრძელვადიანი გამოსავლის გაუმჯობესება.
Shiga ტოქსინი პათოგენეზში ცენტრალურ როლს ასრულებს, რადგან იგი აზიანებს სისხლძარღვთა ენდოთელიუმს და ხელს უწყობს თრომბოზული მიკროანგიოპათიის განვითარებას. აღნიშნული პროცესი იწვევს არა მხოლოდ თირკმლის, არამედ ცენტრალური ნერვული სისტემის, გულისა და სხვა ორგანოების დაზიანებასაც. ამასთან, კომპლემენტის ალტერნატიული გზის აქტივაცია, რომელსაც Shiga ტოქსინი პირდაპირ ასტიმულირებს, აძლიერებს ანთებით რეაქციებსა და პროთრომბოზულ მექანიზმებს, რაც საბოლოოდ კიდევ უფრო ამძიმებს დაავადების კლინიკურ მიმდინარეობას.
მკურნალობის მიზნები და ძირითადი მიდგომები
STEC-HUS-ის მართვის მიზანია ძირითადი პათოფიზიოლოგიური პროცესების შეზღუდვა, ორგანოთა დაზიანების მინიმიზაცია და გართულებების პრევენცია. მართვის სხვადასხვა მოდალობა ფოკუსირებულია ანთებითი და თრომბოზული მექანიზმების მოდულაციასა და ორგანოთა ფუნქციის შენარჩუნებაზე.
ეკულიზუმაბი
ეკულიზუმაბი წარმოადგენს მონოკლონურ ანტისხეულს, რომელიც ბლოკავს კომპლემენტის სისტემის C5 კომპონენტის გააქტიურებას. ამ მექანიზმის შედეგად ითრგუნება მემბრანული შეტევის კომპლექსის ფორმირება, რაც ამცირებს ანთებით და პროთრომბოზულ პროცესებს, რომლებიც STEC-HUS-ის განვითარებაში მონაწილეობს.
ეკულიზუმაბის გამოყენება ძირითადად განიხილება მძიმე შემთხვევებში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პროცესში ცენტრალური ნერვული სისტემა ერთვება. პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ კრუნჩხვები, ინსულტი ან ცნობიერების დონის დაქვეითება, ეკულიზუმაბი შესაძლოა ასოცირებული იყოს მძიმე გართულებებისა და სიკვდილიანობის რისკის შემცირებასთან. იგი ასევე შეიძლება განხილულ იქნეს გულის დისფუნქციისა და თირკმლის მძიმე მწვავე დაზიანების შემთხვევაში. თუმცა მისი ეფექტიანობის შესახებ არსებული მონაცემები კვლავ შეზღუდულია, და ამიტომ მისი გამოყენება ყველა შემთხვევაში ერთმნიშვნელოვნად დადგენილი არ არის.
პლაზმური თერაპია
პლაზმის ინფუზია და პლაზმის ჩანაცვლებითი თერაპია ისტორიულად გამოიყენებოდა STEC-HUS-ის მართვის ფარგლებში. ამ მიდგომის მიზანი იყო Shiga ტოქსინით ინდუცირებული მიკროთრომბოზული პროცესების შეზღუდვა და პაციენტის ზოგადი კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესება. თუმცა ჩატარებულმა კვლევებმა პლაზმის ჩანაცვლებითი თერაპიის მკაფიო კლინიკური სარგებელი ვერ დაადასტურა. 2011 წელს გერმანიაში E. coli O104 შტამით გამოწვეული ეპიდემიის დროს პლაზმის ჩანაცვლებითი თერაპია აქტიურად გამოიყენებოდა მძიმე შემთხვევების მართვისას, თუმცა ამ მიდგომამ გრძელვადიანი კლინიკური შედეგების გაუმჯობესება ვერ უზრუნველყო. მეტიც, ცალკეულ შემთხვევებში პლაზმურ თერაპიას უკავშირებდნენ გართულებების მომატებულ რისკს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც აღნიშნული ჩარევა ტარდებოდა დაავადების მწვავე ფაზაში.
მხარდამჭერი თერაპია და სხვა მიდგომები
STEC-HUS-ის მართვაში წამყვანი ადგილი უჭირავს მხარდამჭერ თერაპიას, რომელიც მიზნად ისახავს თირკმლისა და სხვა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ორგანოების ფუნქციის შენარჩუნებასა და მხარდაჭერას. აღნიშნული მიდგომა მოიცავს ინტენსიურ ჰიდრატაციას, წყალ-ელექტროლიტური დისბალანსის კორექციას და საჭიროების შემთხვევაში ჰემოდიალიზის ჩატარებას თირკმლის მწვავე უკმარისობის დროს. არტერიული წნევის სათანადო მართვას ასევე მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია, რადგან ჰიპერტენზია ამ მდგომარეობის ხშირი თანმხლები გამოვლინებაა.
ანტიბიოტიკოთერაპია, როგორც წესი, არ არის რეკომენდებული, რადგან მას შეუძლია Shiga ტოქსინის გამოთავისუფლების გაძლიერება, რაც შესაძლოა დაავადების მიმდინარეობის დამძიმებას უწყობდეს ხელს.
არარეკომენდებული მიდგომები
მიუხედავად იმისა, რომ STEC-HUS-ის სამკურნალოდ არაერთი თერაპიული მიდგომა იქნა შესწავლილი, ზოგიერთი მათგანი ამჟამად რეკომენდებული არ არის. კერძოდ, ანტითრომბოზულმა თერაპიამ, Shiga ტოქსინის ბლოკატორებმა და პლაზმინოგენის აქტივატორის ინჰიბიტორებმა ვერ აჩვენა მკაფიო კლინიკური სარგებელი. ამასთან, მათი გამოყენება შესაძლოა დაკავშირებული იყოს დამატებითი გართულებების, მათ შორის ჰემორაგიული მოვლენების, მომატებულ რისკთან.
ეკონომიკური და ხელმისაწვდომობის გამოწვევები
ეკულიზუმაბი ერთ-ერთი ყველაზე ძვირადღირებული ბიოლოგიური პრეპარატია, რაც მნიშვნელოვან დაბრკოლებას წარმოადგენს მისი ფართომასშტაბიანი გამოყენებისთვის, განსაკუთრებით იმ ქვეყნებში, სადაც ჯანდაცვის რესურსები შეზღუდულია.
STEC-HUS-ის პროგნოზი
STEC-HUS-ის ჰემატოლოგიური გამოვლინებები, როგორიცაა თრომბოციტოპენია და ჰემოლიზი, როგორც წესი, სრულად ქრება დაავადების დაწყებიდან ერთი-ორი კვირის განმავლობაში. თირკმლის ფუნქციის აღდგენის პროგნოზი უმეტეს შემთხვევაში კეთილსაიმედოა, თუმცა მისი სრულფასოვანი აღდგენა, როგორც წესი, იწყება მხოლოდ ჰემატოლოგიური პარამეტრების გაუმჯობესების შემდეგ.
მიუხედავად ამისა, პაციენტთა დაახლოებით 30 პროცენტში გრძელვადიან პერიოდში შესაძლოა გამოვლინდეს მსუბუქი თირკმლის დისფუნქცია. STEC-HUS-თან დაკავშირებული სიკვდილიანობა 5 პროცენტზე ნაკლებია, თუმცა დამატებით შემთხვევათა დაახლოებით 5 პროცენტში ვითარდება მნიშვნელოვანი გართულებები, მათ შორის ინსულტი ან თირკმლის უკმარისობა. გრძელვადიანი გამოსავლის შესახებ არსებული მონაცემები უმთავრესად ეფუძნება E. coli O157-ით გამოწვეული HUS-ის მქონე პაციენტებზე ჩატარებულ დაკვირვებებს. ამასთან, ანალოგიურად კეთილსაიმედო პროგნოზი აღწერილია იმ ბავშვებშიც, რომლებიც დაავადდნენ 2011 წელს გერმანიაში E. coli O104:H4-ით გამოწვეული ეპიდემიის დროს.
მწვავე ფაზის სიკვდილიანობა
STEC-HUS-თან დაკავშირებული სიკვდილიანობა, როგორც წესი, ვითარდება დაავადების მწვავე ფაზაში, უმეტესად ჰოსპიტალიზაციის ადრეულ პერიოდში. სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დაახლოებით 3-4 პროცენტს შეადგენს. ლეტალური გამოსავლის ძირითად მიზეზებს წარმოადგენს ცენტრალური ნერვული სისტემის მძიმე დაზიანება, მათ შორის თავის ტვინის შეშუპება, ცერებრალური ინფარქტი ან ტვინის სიკვდილი. ასევე მნიშვნელოვანია ჰიპერკალიემია, კოაგულოპათია, სეფსისი, გულის უკმარისობა, ფილტვებში სისხლჩაქცევა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მძიმე დაზიანება.
სიკვდილიანობასთან ასოცირებული ფაქტორებია ლეიკოციტების დონის 20 000/მმ³-ზე მეტი მაჩვენებელი, ჰემატოკრიტის 20 პროცენტზე მაღალი დონე, სასუნთქი გზების ინფექციის ეპიზოდი, განსაკუთრებით S. pneumoniae-ის მიერ გამოწვეული პნევმონია, და ჰიპონატრიემია. მასშტაბურმა რეტროსპექტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ იმ პაციენტებში, რომელთაც დაავადების მიმდინარეობისას სისხლიანი დიარეა არ აღენიშნებოდათ, გადარჩენის მაჩვენებელი 100 პროცენტი იყო.
გრძელვადიანი შედეგები
დაავადების მწვავე ფაზის გადალახვის შემდეგ პაციენტთა დაახლოებით 60-70 პროცენტში აღინიშნება სრული კლინიკური გამოჯანმრთელება. დანარჩენ შემთხვევებში ვლინდება სხვადასხვა სიმძიმის გართულებები, რომლებიც უმეტესად დაკავშირებულია თირკმლის საწყის დაზიანებასთან და მის გრძელვადიან შედეგებთან.
გრძელვადიანი გართულებების რისკ-ფაქტორებად მიიჩნევა გამოხატული ლეიკოციტოზი, გახანგრძლივებული ოლიგურია ან ანურია, დიალიზის გახანგრძლივებული საჭიროება, თირკმლის ჰისტოლოგიური მძიმე ცვლილებები, მათ შორის გამოხატული გლომერულური მიკროანგიოპათია, არტერიოლური ან არტერიული მიკროანგიოპათია და კორტიკალური ნეკროზი, აგრეთვე მოკლე პროდრომული პერიოდი.
მიუხედავად იმისა, რომ პედიატრიულ პაციენტთა უმრავლესობაში გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე დაავადების მწვავე ფაზის დასრულების შემდეგ ნორმალურ მაჩვენებლებს უბრუნდება, შემთხვევათა დაახლოებით 30-50 პროცენტში მაინც ვლინდება შეუქცევადი თირკმლის დაზიანების ნიშნები. აღნიშნული ცვლილებები შეიძლება მოიცავდეს არტერიულ ჰიპერტენზიას, მსუბუქ პროტეინურიას, გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის სუბკლინიკურ დაქვეითებას, მიუხედავად იმისა, რომ პლაზმის კრეატინინის დონე შესაძლოა ნორმის ფარგლებში დარჩეს, აგრეთვე თირკმლის ქრონიკული დაავადებისა და ზოგიერთ შემთხვევაში თირკმლის უკმარისობის განვითარებას.
122 ბავშვზე ჩატარებულმა კვლევამ, რომელთაც დაავადების მწვავე ფაზაში დიალიზი არ დასჭირდათ და რომელთა საშუალო დაკვირვების პერიოდი 11.3 წელს შეადგენდა, აჩვენა, რომ პაციენტთა 67 პროცენტში თირკმლის ფუნქცია სრულად აღდგა. ამავე კვლევის მიხედვით, 30 პროცენტში გამოვლინდა თირკმლის ქრონიკული დაავადების I სტადია, 3 პროცენტში – II სტადია, ხოლო არც ერთ პაციენტს არ განუვითარდა თირკმლის უკმარისობა. აღსანიშნავია, რომ თირკმლის ქრონიკული დაავადების შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარი გამოვლინდა STEC-HUS-ის დაწყებიდან პირველი ხუთი წლის განმავლობაში.
თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდგომი პროგნოზი
STEC-HUS-ით განპირობებული თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ დაავადების რეციდივი იშვიათად აღინიშნება. 118 ბავშვზე ჩატარებულმა ერთმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ HUS-ის განმეორება მხოლოდ ერთ შემთხვევაში, ანუ 0.8 პროცენტში, დაფიქსირდა, რასაც ალოგრაფტის დაკარგვა მოჰყვა. ტრანსპლანტაციის შემდგომი რეციდივის შემთხვევაში რეკომენდებულია კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ისადმი გენეტიკური წინასწარგანწყობის შეფასება, მათ შორის შესაბამისი მუტაციების გამოვლენა, რათა გამოირიცხოს ან დადასტურდეს დაავადების ალტერნატიული ეტიოპათოგენეზი.
დასკვნა STEC-HUS-ის შესახებ
STEC-HUS-ის პროგნოზი, საერთო ჯამში, კეთილსაიმედოა, განსაკუთრებით პედიატრიულ პაციენტებში. მიუხედავად ამისა, გრძელვადიან პერიოდში პაციენტთა დაახლოებით 30 პროცენტში შეიძლება გამოვლინდეს თირკმლის მსუბუქი ნარჩენი დაზიანება, მაშინ როდესაც მძიმე გართულებები, როგორიცაა თირკმლის ქრონიკული დაავადება და თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადება, შედარებით იშვიათია. თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ რეციდივის დაბალი სიხშირე, აგრეთვე გრძელვადიანი სიკვდილიანობის დაბალი მაჩვენებელი, მიუთითებს, რომ STEC-HUS-თან დაკავშირებული გართულებები უმეტეს შემთხვევაში მართვადია. თუმცა ოპტიმალური გამოსავლის უზრუნველსაყოფად აუცილებელია პაციენტების ხანგრძლივი მონიტორინგი და ინდივიდუალურად მორგებული კლინიკური მიდგომა.
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მკურნალობა
კომპლემენტ-გაშუალებული ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი არის რთული პათოფიზიოლოგიური მექანიზმებით მიმდინარე კლინიკური სინდრომი, რომლის მართვაც მოითხოვს როგორც ინტენსიურ მხარდამჭერ თერაპიას, ისე მიზანმიმართულ იმუნოთერაპიულ ჩარევას. თერაპიის მიზანია ენდოთელური დაზიანებისა და თრომბოზული მიკროანგიოპათიის პროგრესირების შეჩერება, თირკმლის ფუნქციის შენარჩუნება ან სტაბილიზაცია და დაავადების გრძელვადიანი გამოსავლის გაუმჯობესება.
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის საწყისი მართვა ძირითადად ეფუძნება მხარდამჭერ თერაპიას, რომელიც პრინციპულად მსგავსია STEC-ით გამოწვეული HUS-ის მართვისა. თუმცა მხარდამჭერი თერაპიის პარალელურად რიგ შემთხვევებში შესაძლოა საჭირო გახდეს სპეციფიკური მკურნალობის მეთოდების გამოყენებაც. ასეთ მიდგომებს მიეკუთვნება პლაზმის გაცვლა ან პლაზმის ინფუზია, ეკულიზუმაბი და მძიმე შემთხვევებში თირკმლის ან კომბინირებული ღვიძლისა და თირკმლის ტრანსპლანტაცია.
მხარდამჭერი თერაპია
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მართვაში მხარდამჭერ თერაპიას არსებითი მნიშვნელობა აქვს. იგი მოიცავს ერითროციტული მასის ტრანსფუზიას იმ შემთხვევაში, თუ ჰემოგლობინის დონე 6 გ/დლ-ზე ნაკლებია ან ჰემატოკრიტი 18 პროცენტზე დაბალია; თრომბოციტების ტრანსფუზიას ინვაზიური პროცედურების ჩატარებისას ან კლინიკურად მნიშვნელოვანი სისხლდენის არსებობის შემთხვევაში; სითხისა და ელექტროლიტების მართვას ინტრავასკულარული მოცულობის შესანარჩუნებლად და ელექტროლიტური დარღვევების კორექციისთვის; ნეფროტოქსიკური პრეპარატების შეწყვეტას თირკმლის დამატებითი დაზიანების თავიდან ასაცილებლად; დიალიზს სიმპტომური ურემიის, აზოტემიის, სითხით გადატვირთვის ან მძიმე ელექტროლიტური დარღვევების სამართავად; აგრეთვე ადეკვატურ კვებით უზრუნველყოფას.
ეკულიზუმაბით თერაპია
ეკულიზუმაბი წარმოადგენს მონოკლონურ ანტისხეულს, რომელიც კომპლემენტის სისტემის C5 კომპონენტს ბლოკავს. შედეგად იგი აფერხებს ტერმინალური კომპლემენტის კომპონენტების – C5a-სა და C5b-9-ის – წარმოქმნას. აღნიშნული მექანიზმი განაპირობებს ენდოთელური დაზიანების შემცირებას, ანთებითი პროცესის დათრგუნვას, თრომბოზის პრევენციასა და თირკმლის დაზიანების შემდგომი პროგრესირების შეზღუდვას.
ეკულიზუმაბის საწყისი და შემანარჩუნებელი დოზები დამოკიდებულია პაციენტის სხეულის მასაზე. 5-დან 10 კგ-მდე პაციენტებში საწყისი დოზაა 300 მგ ერთჯერადად კვირაში ერთხელ, შემდგომ 300 მგ ყოველ 3 კვირაში. 10-დან 20 კგ-მდე პაციენტებში საწყისი დოზაა 600 მგ კვირაში ერთხელ, შემდგომ 300 მგ ყოველ 2 კვირაში. 20-დან 30 კგ-მდე პაციენტებში ინიშნება 600 მგ კვირაში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში, შემდეგ 600 მგ ყოველ 2 კვირაში. 30-დან 40 კგ-მდე პაციენტებში ინიშნება 600 მგ კვირაში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში, შემდეგ 900 მგ ყოველ 2 კვირაში. 40 კგ და მეტი სხეულის მასის მქონე პაციენტებში ინიშნება 900 მგ კვირაში ერთხელ 4 კვირის განმავლობაში, შემდეგ 1200 მგ ყოველ 2 კვირაში.
პაციენტების მართვა ეკულიზუმაბის გამოყენებისას
ეკულიზუმაბის გამოყენებისას აუცილებელია წინასწარი ვაქცინაცია Neisseria meningitidis-, Streptococcus pneumoniae-სა და Haemophilus influenzae-ს წინააღმდეგ, რადგან აღნიშნული პრეპარატი ზრდის სიცოცხლისათვის საშიში ინფექციების განვითარების რისკს.
პლაზმური თერაპია
პლაზმური თერაპია გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც ეკულიზუმაბი მიუწვდომელია. იგი მოიცავს პლაზმაფერეზს ან ახლადგაყინული პლაზმის ინფუზიას. პლაზმური თერაპიის ეფექტიანობა მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული პაციენტის გენეტიკურ პროფილზე, განსაკუთრებით იმ მუტაციებზე, რომლებიც კომპლემენტის სისტემის რეგულაციაში მონაწილეობენ. მაგალითად, CFH გენის მუტაციის მქონე პაციენტებში პლაზმური თერაპია უზრუნველყოფს ნაწილობრივ ან სრულ რემისიას შემთხვევათა დაახლოებით 66 პროცენტში, მაშინ როდესაც CD46-ის დეფიციტის დროს იგი, როგორც წესი, არაეფექტურია.
თირკმლის და კომბინირებული ღვიძლისა და თირკმლის ტრანსპლანტაცია
გართულებული HUS-ის შემთხვევაში თირკმლის ტრანსპლანტაცია შესაძლებელია, თუმცა დაავადების რეციდივის მაღალი რისკის გამო, რომელიც რიგ შემთხვევებში 50 პროცენტამდე აღწევს, ტრანსპლანტაციის პერიოდში რეკომენდებულია პროფილაქტიკური ეკულიზუმაბის ან პლაზმური თერაპიის გამოყენება.
ღვიძლის ტრანსპლანტაციას შეიძლება ჰქონდეს სამკურნალო მნიშვნელობა იმ ფორმების შემთხვევაში, რომლებიც დაკავშირებულია CFH, CFI, CFB ან C3 ცილებთან ასოცირებულ დეფიციტთან, რადგან აღნიშნული ცილები ძირითადად ღვიძლში სინთეზდება. შესაბამისად, კომბინირებული ღვიძლისა და თირკმლის ტრანსპლანტაცია განიხილება როგორც ეფექტური თერაპიული მიდგომა იმ პაციენტებში, რომელთაც რეციდივის მაღალი რისკი აქვთ.
დასკვნა
კომპლემენტ-გაშუალებული HUS-ის მართვა საჭიროებს ინდივიდუალურ და პაციენტზე მორგებულ მიდგომას. ამჟამად ეკულიზუმაბი რჩება ძირითად თერაპიულ საშუალებად, რომელიც ეფექტურად აფერხებს დაავადების პროგრესირებას და მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს კლინიკურ გამოსავალს.
პლაზმური თერაპია გამოიყენება როგორც ალტერნატიული მკურნალობის მეთოდი იმ შემთხვევებში, როდესაც ეკულიზუმაბი მიუწვდომელია. მძიმე და პროგრესირებადი მიმდინარეობის დროს კი თირკმლის ან კომბინირებული ღვიძლისა და თირკმლის ტრანსპლანტაცია შეიძლება განიხილებოდეს, როგორც საბოლოო თერაპიული არჩევანი.
ამასთან, მომავალი კვლევები აუცილებელია მკურნალობის სტანდარტიზაციისთვის, ახალი თერაპიული მიდგომების შემუშავებისთვის და პაციენტთა გრძელვადიანი შედეგების შემდგომი გაუმჯობესებისთვის.
