ლარინგოსპაზმი ბავშვთა ანესთეზიაში სასუნთქი გზების ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი და პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიში გართულებაა. იგი შეიძლება განვითარდეს ანესთეზიის ინდუქციის, შენარჩუნების ან გამოყვანის ეტაპზე, თუმცა განსაკუთრებით ხშირად აღინიშნება ანესთეზიის ზედაპირული სიღრმის დროს. ლარინგოსპაზმის დროული ამოცნობა და დაუყოვნებლივი მართვა აუცილებელია, რადგან მდგომარეობის გახანგრძლივებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოქსემია, ბრადიკარდია, უარყოფითი წნევით გამოწვეული ფილტვის შეშუპება, ასპირაცია და გულის გაჩერებაც კი.
უმეტეს შემთხვევაში ლარინგოსპაზმი სწორ და სწრაფ ჩარევაზე პასუხობს გართულების გარეშე, თუმცა ბავშვებში ჟანგბადის მარაგი შეზღუდულია, რის გამოც დესატურაცია შეიძლება ძალიან სწრაფად განვითარდეს.
განმარტება
ლარინგოსპაზმი არის ხორხის დამცავი რეფლექსური რეაქცია, რომლის დროსაც ნამდვილი და ცრუ ხმოვანი იოგები იხურება, ხოლო ხორხსარქველი ეშვება ხორხის შესასვლელის მიმართულებით. ამის შედეგად ჰაერის ნაკადი ნაწილობრივ ან სრულად წყდება, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტი აქტიურად ცდილობს ჩასუნთქვას.
ლარინგოსპაზმი შეიძლება გამოვლინდეს როგორც არასრული, ისე სრული სასუნთქი გზების ობსტრუქციით. არასრული ფორმის დროს ჰაერის შეზღუდული მოძრაობა შენარჩუნებულია, ხოლო სრული ფორმის დროს ჰაერის შესვლა პრაქტიკულად ან სრულიად წყდება.
პათოფიზიოლოგია
ლარინგოსპაზმი ვითარდება ხორხის არეში არსებული რეფლექსოგენური ზონის გაღიზიანების შედეგად. ბავშვებში ეს რეფლექსი უფრო გამოხატულია, ვიდრე მოზრდილებში, რის გამოც აღნიშნული გართულება პედიატრიულ პრაქტიკაში უფრო ხშირია.
მდგომარეობა განსაკუთრებით საშიში ხდება მაშინ, როდესაც პაციენტი დახურული ხორხის ფონზე აგრძელებს ჩასუნთქვის მცდელობას. ამ დროს გულმკერდის ღრუში მკვეთრად უარყოფითი წნევა იქმნება, რაც ხელს უწყობს სითხის ალვეოლებში გადასვლას და შეიძლება გამოიწვიოს უარყოფითი წნევით გამოწვეული ფილტვის შეშუპება. ამ გართულებას ზოგჯერ პოსტობსტრუქციულ ფილტვის შეშუპებასაც უწოდებენ.
კლინიკური ნიშნები
ლარინგოსპაზმის ადრეული ამოცნობა მკურნალობის წარმატების უმთავრესი წინაპირობაა. კლინიკური ნიშნები შესაძლოა მოიცავდეს:
- ინსპირატორულ სტრიდორს
- ტრაქეის არეში და გულმკერდზე გამოხატულ რესპირატორულ ძალისხმევას
- პარადოქსულ მოძრაობებს გულმკერდსა და მუცელს შორის
- რბილი ქსოვილების შეშუპებას
- ჰაერის ნაკადის მკვეთრ შემცირებას ან არარსებობას
- ნიღბით სუნთქვის გაძნელებას
- ჟანგბადის სატურაციის სწრაფ დაქვეითებას
- ბრადიკარდიას, განსაკუთრებით გახანგრძლივებული ეპიზოდის შემთხვევაში
არასრული ლარინგოსპაზმის დროს ჰაერის გარკვეული შესვლა კვლავ შეიმჩნევა. სრული ლარინგოსპაზმის დროს, მიუხედავად გამოხატული ინსპირატორული ძალისხმევისა, ჰაერი საერთოდ არ შედის.
რისკ-ფაქტორები
ლარინგოსპაზმის განვითარების ალბათობა ბავშვებში უფრო მაღალია, ვიდრე მოზრდილებში. რისკს ზრდის შემდეგი ფაქტორები:
- სასუნთქი გზების მანიპულაცია ანესთეზიის ზედაპირული სიღრმის დროს
- ხორხის გაღიზიანება სისხლით, ლორწოთი ან სეკრეციით
- მცირე ასაკი, განსაკუთრებით ჩვილები
- მიმდინარე ან ახლახან გადატანილი ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია
- პასიური მწეველობა
- ობსტრუქციული ძილის აპნოე
- სასუნთქი გზების ანატომიური ანომალია
- სასუნთქ გზებზე ჩატარებული ოპერაცია, მაგალითად ტონზილექტომია
- ინჰალაციური ანესთეტიკებით ხორხის გაღიზიანება
- ექსტუბაცია ან სხვა მანიპულაცია მსუბუქი ანესთეზიის პირობებში
პრევენცია
ლარინგოსპაზმის პრევენციას განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს იმ ბავშვებში, რომელთაც მაღალი რისკი აქვთ. პრევენციული ღონისძიებები მოიცავს:
- ელექტიური ოპერაციის გადადებას იმ პაციენტებში, რომელთაც მიმდინარე ან ახლახან გადატანილი ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია აქვთ
- ცხვირ-ხახასა და პირხახაში არსებული სეკრეციის ასპირაციას მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტი ღრმა ანესთეზიაშია ან სრულად გამოფხიზლებულია, და არა ანესთეზიის ზედაპირული სიღრმის დროს
- ლარინგოსკოპიის, ინტუბაციის ან სუპრაგლოტური ჰაერგამტარის ჩადგმას ანესთეზიის სათანადო სიღრმის პირობებში
- ექსტუბაციისა და სასუნთქი გზების სხვა მანიპულაციების თავიდან აცილებას ანესთეზიის ზედაპირული სიღრმის დროს
- ერთ წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში, შესაბამისი ჩვენებისას, სუპრაგლოტური ჰაერგამტარის გამოყენებას ენდოტრაქეული მილის ნაცვლად
- ინტუბაციის წინ ნერვ-კუნთოვანი ბლოკადის გამოყენებას შესაბამის შემთხვევაში
მართვა
ლარინგოსპაზმის მკურნალობა უნდა დაიწყოს დაუყოვნებლივ, როგორც კი მდგომარეობა ამოიცნობა ან მეტად საეჭვო ხდება.
საწყისი ჩარევა
პირველი ნაბიჯია ყველა შესაძლო გამღიზიანებელი ფაქტორის შეწყვეტა. ამისათვის საჭიროა:
- სასუნთქი გზების მანიპულაციის შეწყვეტა
- ქირურგიული სტიმულის შეწყვეტა, თუ ეს შესაძლებელია
- სეკრეციის ასპირაცია
შემდეგ დაუყოვნებლივ უნდა განხორციელდეს შემდეგი ღონისძიებები:
- 100 პროცენტიანი ჟანგბადის მიწოდება სახის ნიღბით
- ნიღბის ჰერმეტული მორგება
- ქვედა ყბის წინ წამოწევა
- კისრის გაშლა
- პირის გაღება
- საჭიროების შემთხვევაში ოროფარინგეული ჰაერგამტარის ჩადგმა
შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ლარინგოსპაზმის წერტილზე ზეწოლაც, რომელიც ცნობილია როგორც Larson-ის მანევრი. ამ დროს ზეწოლა ხორციელდება მასტოიდურ მორჩს, ქვედა ყბის ტოტსა და თავის ქალის ფუძეს შორის მდებარე მიდამოში. ზოგიერთ შემთხვევაში ეს მანევრი სპაზმის სწრაფ მოხსნას უწყობს ხელს.
ჰაერის შესვლის შეფასება
საწყისი ჩარევის შემდეგ უნდა შეფასდეს, შედის თუ არა ჰაერი სასუნთქ გზებში.
თუ ჰაერის ნაწილობრივი შესვლა შენარჩუნებულია, უფრო სავარაუდოა არასრული ლარინგოსპაზმი.
თუ ჰაერი საერთოდ არ შედის, საქმე გვაქვს სრული ლარინგოსპაზმით, რომელიც უფრო სწრაფ და აგრესიულ ჩარევას მოითხოვს.
ანესთეზიის გაღრმავება
არასრული ლარინგოსპაზმის დროს ხშირად ეფექტურია ანესთეზიის გაღრმავება. ამისათვის შეიძლება გამოყენებულ იქნეს:
- პროპოფოლი ინტრავენურად, ინდუქციური დოზის დაახლოებით 20 პროცენტის ოდენობით
- სევოფლურანის კონცენტრაციის გაზრდა
სრული ლარინგოსპაზმის დროსაც შესაძლებელია პროპოფოლის გამოყენება, თუმცა პარალელურად საჭიროა დადებითი წნევით ვენტილაციის მცდელობა.
ეფექტის შეფასება
ჩარევის შემდეგ აუცილებელია შეფასდეს, გაუმჯობესდა თუ არა მდგომარეობა. გაუმჯობესების ნიშნებია:
- ჰაერის შესვლის აღდგენა ან გაზრდა
- სტრიდორის გაქრობა
- რესპირატორული ძალისხმევის შემცირება
- ჟანგბადის სატურაციის გაუმჯობესება
თუ მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, საჭიროა დაუყოვნებლივი მედიკამენტური ჩარევა.
მედიკამენტური მკურნალობა
ლარინგოსპაზმის გაგრძელების შემთხვევაში პირველი რიგის პრეპარატად მიიჩნევა სუქცინილქოლინი.
სუქცინილქოლინი
რეკომენდებული დოზებია:
- 0.25-0.5 მგ/კგ ინტრავენურად
- თუ ინტრავენური წვდომა არ არის, 3-4 მგ/კგ ინტრამუსკულურად
თუ ვითარდება ბრადიკარდია ან ამის რისკი არსებობს, საჭიროა ატროპინის დამატება დოზით 0.02 მგ/კგ ინტრავენურად ან ინტრამუსკულურად.
სუქცინილქოლინის შეყვანის შემდეგ პაციენტი უნდა ვასუნთქოთ ნიღბით, სუპრაგლოტური ჰაერგამტარით ან ენდოტრაქეული ინტუბაციით მანამდე, ვიდრე ნერვ-კუნთოვანი ბლოკადა არ დასრულდება და დამოუკიდებელი სუნთქვა საიმედოდ არ აღდგება.
თუ სუქცინილქოლინი უკუნაჩვენებია
სუქცინილქოლინის უკუჩვენების შემთხვევაში შეიძლება გამოყენებულ იქნეს როკურონიუმი:
- 1.2 მგ/კგ ინტრავენურად
- თუ ინტრავენური წვდომა არ არის:
- 1 მგ/კგ ინტრამუსკულურად ერთ წლამდე ასაკის ბავშვებში
- 1.8 მგ/კგ ინტრამუსკულურად ერთ წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში
როკურონიუმის გამოყენებისას უნდა გავითვალისწინოთ, რომ მისი მოქმედება უფრო ხანგრძლივია, ამიტომ პაციენტს შესაძლოა უფრო ხანგრძლივი რესპირატორული მხარდაჭერა დასჭირდეს.
შემდგომი მეთვალყურეობა
ლარინგოსპაზმის მოხსნის შემდეგ პაციენტი საჭიროებს დაკვირვებას, რადგან შესაძლებელია გვიანი გართულებების განვითარება. ყურადღება უნდა მიექცეს:
- ჟანგბადის სატურაციას
- სუნთქვის სიხშირესა და ეფექტურობას
- გულის რიტმსა და ჰემოდინამიკას
- ფილტვებში პათოლოგიური ხმების არსებობას
- უარყოფითი წნევით გამოწვეული ფილტვის შეშუპების ნიშნებს
- ასპირაციის შესაძლო გამოვლინებებს
თუ აღინიშნება გახანგრძლივებული ჰიპოქსემია, ქაფიანი სეკრეცია, ფილტვებში გავრცელებული ხიხინი ან რესპირატორული დისტრესი, უნდა ვიფიქროთ ფილტვის შეშუპებაზე და პაციენტი შესაბამისი რესპირატორული მხარდაჭერით ვმართოთ.
გართულებები
ლარინგოსპაზმის შესაძლო გართულებებია:
- ჰიპოქსემია
- ბრადიკარდია
- უარყოფითი წნევით გამოწვეული ფილტვის შეშუპება
- ასპირაცია
- გულის გაჩერება
ამ გართულებების განვითარების ალბათობა იზრდება მაშინ, როდესაც დიაგნოზი დაგვიანებით ისმება ან მკურნალობა სათანადო სისწრაფით არ იწყება.
შეჯამება
ლარინგოსპაზმი ბავშვთა ანესთეზიაში მწვავე და სწრაფად პროგრესირებადი მდგომარეობაა, თუმცა უმეტეს შემთხვევაში მართვადია, თუ დროულად ამოიცნეს და სწორად ჩაერივნენ. წარმატებული მართვის საფუძველია გამღიზიანებელი ფაქტორის დაუყოვნებლივი მოხსნა, 100 პროცენტიანი ჟანგბადის მიწოდება, სასუნთქი გზების მექანიკური გახსნა, ანესთეზიის გაღრმავება და საჭიროების შემთხვევაში სწრაფი მედიკამენტური ჩარევა. თანმიმდევრული და სტრუქტურირებული მიდგომა მნიშვნელოვნად ამცირებს მძიმე გართულებების განვითარების რისკს.
About the Author
