1. მიზანი

პროტოკოლის მიზანია კრიტიკულად მძიმე პედიატრიულ პაციენტებში ადრეული, უსაფრთხო და ეფექტური ნუტრიციული მხარდაჭერის უზრუნველყოფა, რაც ხელს უწყობს გართულებების შემცირებას, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის კლებას და კლინიკური გამოსავლის გაუმჯობესებას.

2. მოქმედების სფერო

პროტოკოლი განკუთვნილია პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მყოფი პაციენტებისთვის, განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტს აღენიშნება:

• ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა
• სუნთქვითი მხარდაჭერის საჭიროება
• კუჭ-ნაწლავის ფუნქციის დარღვევა
• კვებითი დეფიციტის მაღალი რისკი
• ხანგრძლივი ჰოსპიტალიზაცია ან მულტიორგანული დაზიანება

3. ზოგადი პრინციპები

ნუტრიციული მხარდაჭერა კრიტიკულად მძიმე პაციენტის მკურნალობის განუყოფელი ნაწილია. ენტერალური კვება წარმოადგენს პირველ არჩევანს ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გამოყენება კვებისთვის შესაძლებელია. ეს მიდგომა ხელს უწყობს ნაწლავის ლორწოვანის სტრუქტურულ და ფუნქციურ მთლიანობას, ამცირებს ინფექციური გართულებების რისკს, ინარჩუნებს ნაწლავური მიკრობიოტის ბალანსს და ასოცირებულია უკეთეს კლინიკურ გამოსავალთან.

პარენტერული კვება გამოიყენება მხოლოდ იმ შემთხვევებში, როდესაც ენტერალური კვება უკუნაჩვენებია ან პრაქტიკულად ვერ ხორციელდება.

4. საწყისი შეფასება

ნუტრიციული მხარდაჭერის დაწყებამდე აუცილებელია შემდეგი პარამეტრების შეფასება:

• ასაკი, სხეულის მასა და ზრდის პარამეტრები
• ჰემოდინამიკა
• სუნთქვითი მხარდაჭერის რეჟიმი
• კუჭ-ნაწლავის ფუნქცია და ასპირაციის რისკი
• დეჰიდრატაცია, ცხელება და დამატებითი დანაკარგები
• სითხის შეზღუდვის საჭიროება
• მიმდინარე ინფუზიებითა და მედიკამენტებით მიღებული მოცულობა
• ლაბორატორიული მაჩვენებლები: ელექტროლიტები, თირკმლის ფუნქციები, მაგნიუმი, ტრიგლიცერიდები, გლუკოზა

5. შემანარჩუნებელი სითხეების გამოთვლა

სითხის საბაზისო მოთხოვნილება უნდა განისაზღვროს სხეულის მასის მიხედვით:

მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტებში რესპირაციული შეუმჩნეველი დანაკარგები, როგორც წესი, შემცირებულია, ამიტომ შემანარჩუნებელი სითხის საჭიროება ხშირად შეადგენს გამოთვლილი მოცულობის დაახლოებით 80%-ს.

6. კვებითი მიზნები

6.1 ენერგეტიკული მოთხოვნილება

6.2 ცილოვანი მოთხოვნილება

7. ენტერალური კვება

ენტერალური კვება უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრე, თუ პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა ამის საშუალებას იძლევა. იგი წარმოადგენს უპირატეს მეთოდს, რადგან ასოცირებულია უკეთეს ტოლერანტობასთან და უფრო კეთილსაიმედო კლინიკურ გამოსავალთან.

7.1 ენტერალური კვების ძირითადი უპირატესობები

• ნაწლავის ლორწოვანის ატროფიის პრევენცია
• ნაწლავური მიკრობიოტის ბალანსის შენარჩუნება
• ინფექციის რისკის შემცირება
• ნაწლავის განვლადობის შემცირება და ბაქტერიული ტრანსლოკაციის პრევენცია
• კუჭ-ნაწლავის სისხლის ნაკადის გაუმჯობესება
• მორტალობის, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობისა და ხარჯების შემცირება

7.2 კვების გზის შერჩევა

• გასტრული გზით კვება რეკომენდებულია მაშინ, როდესაც ასპირაციის ან რეფლუქსის რისკი დაბალია
• ტრანსპილორული კვება შესაძლებელია კუჭის დაცლის შეფერხების ან კუჭ-ნაწლავის მოტილობის დარღვევის დროს
• ინტენსიური თერაპიის პაციენტებში უწყვეტი კვება ხშირად უკეთ გადაიტანება, ვიდრე ბოლუსური კვება

8. გასტრული და პოსტპილორული კვების არჩევა

პოსტპილორული კვების თეორიული უპირატესობა ასპირაციის რისკის შემცირებაა, თუმცა არსებული მონაცემები არ ადასტურებს მკაფიო უპირატესობას ასპირაციის სიხშირის კუთხით. ზოგიერთ შემთხვევაში პოსტპილორული კვება აუმჯობესებს კალორიული მიზნის მიღწევას, რადგან კვების შეწყვეტა ნაკლებად ხდება, თუმცა მისი დაწყება ხშირად მეტ დროს, დამატებით მანიპულაციას და რადიოლოგიურ დადასტურებას მოითხოვს.

შესაბამისად, არჩევანი უნდა გაკეთდეს ინდივიდუალურად, პაციენტის კლინიკური თავისებურებებისა და ტექნიკური შესაძლებლობების გათვალისწინებით.

9. ენტერალური კვება ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტში

ვაზოაქტიურ თერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ენტერალური კვება სრულად არ არის გამორიცხული, თუმცა საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე. კვების დაწყების გადაწყვეტილება უნდა ეფუძნებოდეს ჰემოდინამიკური სტატუსის სტაბილურობას.

9.1 ენტერალური კვება უნდა გადაიდოს, თუ:

• პაციენტი ჰიპოტენზიურია
• ვაზოპრესორის მიწოდება ახლახან დაიწყო
• ვაზოპრესორის დოზა იზრდება
• ჰემოდინამიკური მდგომარეობა დინამიკურად უარესდება

9.2 ენტერალური კვება შეიძლება განიხილებოდეს, თუ:

• ვაზოპრესორული მხარდაჭერა სტაბილურია
• დოზები არ იზრდება
• ორგანოთა პერფუზიის ნიშნები დამაკმაყოფილებელია
• კვება იწყება მცირე მოცულობით და მიმდინარეობს მკაცრი მონიტორინგით

10. პარენტერული კვება

პარენტერული კვება უნდა დაინიშნოს მხოლოდ მაშინ, როდესაც ენტერალური კვება უკუნაჩვენებია ან პრაქტიკულად ვერ ხერხდება. კრიტიკულად მძიმე ბავშვებში ადრეული სრული პარენტერული კვების რუტინული დაწყება მიზანშეწონილი არ არის იმ შემთხვევებში, როდესაც ენტერალური კვება ნაწილობრივ მაინც შესაძლებელია.

პრაქტიკულად მნიშვნელოვანია, რომ პარენტერული კვება ჩაითვალოს მიზნობრივ და ეტაპობრივ თერაპიად, რომელიც ინიშნება მკაფიო კლინიკური ჩვენების საფუძველზე.

11. პარენტერული კვების კომპონენტები

11.1 ნახშირწყლები და GIR

გლუკოზის ინფუზიის სიჩქარე – GIR – წარმოადგენს პარენტერული კვების ძირითად მაჩვენებელს. იგი განსაზღვრავს, რამდენი მილიგრამი დექსტროზა მიეწოდება პაციენტს თითოეულ კილოგრამზე წუთში.

• დექსტროზის რაოდენობა უნდა გაიზარდოს ეტაპობრივად, დაახლოებით 20-50%-ით დღეში
• ნახშირწყლები უნდა შეადგენდეს საერთო კალორიების დაახლოებით 60-70%-ს
• ჭარბი დექსტროზა ასოცირდება ცხიმოვან ღვიძლთან და CO2-ის პროდუქციის ზრდასთან

11.2 ამინომჟავები

ამინომჟავები რეკომენდებულია საწყისად 1 გ/კგ/დღე დოზით და შემდგომ 0.5-1 გ/კგ/დღით ზრდით, მიზნობრივი ოდენობის მიღწევამდე, თუ არ არსებობს თირკმლის, ღვიძლის ან ცილოვანი მეტაბოლიზმის სხვა შეზღუდვა.

11.3 ლიპიდები

რეკომენდებულია 20%-იანი ლიპიდური ემულსიის გამოყენება 0.5-1 გ/კგ/დღე საწყისი დოზით, მაქსიმუმ 3 გ/კგ/დღემდე. ლიპიდები უნდა შეადგენდეს საერთო კალორიების დაახლოებით 25-30%-ს.

• 20%-იან ლიპიდურ ხსნარში 100 მლ შეიცავს 20 გ ლიპიდს
• ენერგეტიკული ღირებულება შეადგენს 2 კკალ/მლ-ს
• ლიპიდები სასურველია მიეწოდოს 12-18 საათის განმავლობაში

12. პერიფერიული პარენტერული კვება

პერიფერიული პარენტერული კვება შეიძლება გამოყენებულ იქნეს მოკლევადიანი მხარდაჭერისთვის ან ცენტრალური წვდომის მოლოდინში.

• დექსტროზის საბოლოო კონცენტრაცია, როგორც წესი, არ უნდა აღემატებოდეს 10%-ს
• მაქსიმალური დასაშვები კონცენტრაცია შეიძლება იყოს 12.5%
• საერთო ოსმოლარობა სასურველია დარჩეს დაახლოებით 800-900 mOsm-ის ფარგლებში

ეს მიდგომა ამცირებს პერიფერიული ვენის გაღიზიანებისა და თრომბოფლებიტის რისკს.

13. მონიტორინგი

პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ნუტრიციულ მხარდაჭერას, აუცილებელია რეგულარული მონიტორინგი.

13.1 ლაბორატორიული მონიტორინგი

• თირკმლის ფუნქციის მაჩვენებლები
• მაგნიუმი
• ტრიგლიცერიდები
• სისხლის გლუკოზა
• ელექტროლიტები

13.2 კლინიკური მონიტორინგი

• სითხის ბალანსი
• კვების ტოლერანტობა
• მუცლის შებერილობა, ღებინება, განავლის ხასიათი
• ჰემოდინამიკური მდგომარეობა
• სუნთქვითი სტატუსი
• წონის დინამიკა და ზრდის პარამეტრები

14. ენერგეტიკული ბალანსის შეფასება

ზედმეტი კვება შეიძლება გახდეს CO2-ის ჭარბი პროდუქციის, ჰიპერგლიკემიისა და სტეატოჰეპატიტის მიზეზი, ხოლო არასაკმარისი კვება ასოცირდება მალნუტრიციასთან, კუნთოვანი სისუსტის განვითარებასთან და იმუნური პასუხის დაქვეითებასთან.

დასვენების ენერგეტიკული ხარჯის შეფასება იდეალურად ხორციელდება ირიბი კალორიმეტრიით, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ:

• წონის მკვეთრი მერყეობა
• ვენტილატორიდან მოხსნის სირთულე
• ჰიპერმეტაბოლური ან ჰიპომეტაბოლური მდგომარეობა
• ხანგრძლივი ინტენსიური თერაპია
• დამწვრობა ან მძიმე სისტემური ანთებითი მდგომარეობა

15. დასკვნითი რეკომენდაციები

კრიტიკულად მძიმე ბავშვში ნუტრიციული მხარდაჭერის საფუძველია ინდივიდუალიზებული, ეტაპობრივი და დინამიკური მიდგომა. პირველ რიგში უნდა განიხილებოდეს ენტერალური კვება, ხოლო პარენტერული კვება უნდა იყოს მიზნობრივი და გონივრულად გამოყენებული ალტერნატივა.

სითხის, ენერგიის, ცილისა და მაკრონუტრიენტების მიწოდება უნდა განისაზღვროს ასაკის, სხეულის მასის, კლინიკური მდგომარეობისა და მიმდინარე ორგანული დისფუნქციების გათვალისწინებით. მონიტორინგი უნდა იყოს აქტიური და უწყვეტი, რათა დროულად გამოვლინდეს როგორც კვების აუტანლობა, ისე ზედმეტი ან არასაკმარისი კვების ნიშნები.