დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვა ბავშვებში

ბავშვთა ასაკში დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოსტიკა და მართვა

იხილეთ ასევე: კეტოაციდოზის კალკულატორი

1. მიზანი და მოქმედების სფერო

ეს პროტოკოლი განსაზღვრავს ბავშვთა ასაკში დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოსტიკის, სიმძიმის შეფასების, საწყისი სტაბილიზაციის, სითხეების, ინსულინის, ელექტროლიტების, დექსტროზის, გართულებებისა და განსაკუთრებით ცერებრული დაზიანების მართვის ერთიან წესს. პროტოკოლი განკუთვნილია გადაუდებელი დახმარების ექიმების, პედიატრების, ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგებისა და ბავშვთა ენდოკრინოლოგებისთვის.

2. განსაზღვრება და დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები

დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოზი დასტურდება მაშინ, როდესაც პაციენტს ერთდროულად აქვს ჰიპერგლიკემია, მეტაბოლური აციდოზი და კეტოზი.

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმებია:

• გლუკოზა >200 mg/dL (>11 mmol/L)
• ვენური pH <7.3 ან ბიკარბონატი <18 mmol/L
• სისხლში ბეტა-ჰიდროქსიბუტირატი >3 mmol/L ან შარდში საშუალო/დიდი რაოდენობით კეტონები

3. სიმძიმის კლასიფიკაცია

სიმძიმე ფასდება აციდოზის ხარისხით.

მსუბუქი DKA

• pH 7.2 – <7.3
• ბიკარბონატი 10 – <18 mmol/L

საშუალო სიმძიმის DKA

• pH 7.1 – <7.2
• ბიკარბონატი 5 – 9 mmol/L

მძიმე DKA

• pH <7.1
• ბიკარბონატი <5 mmol/L

სიმძიმის შეფასება აუცილებელია როგორც პაციენტის მოთავსების განყოფილების შერჩევისთვის, ისე მონიტორინგის სიხშირისა და ცერებრული დაზიანების რისკის განსაზღვრისთვის.

4. როდის უნდა ვიფიქროთ HHS-ზე ან შერეულ DKA-HHS-ზე

თუ გლუკოზა >600 mg/dL (>33.3 mmol/L), ეფექტური ოსმოლარობა >320 mOsm/kg, კეტოზი მსუბუქია, აციდოზი შედარებით მცირედ არის გამოხატული, ცნობიერება მნიშვნელოვნად შეცვლილია ან დეჰიდრატაცია აშკარად მძიმეა, უნდა ვიფიქროთ ჰიპერგლიკემიურ ჰიპეროსმოლურ მდგომარეობაზე ან შერეულ DKA-HHS-ზე. ასეთ პაციენტს ხშირად სჭირდება უფრო ინტენსიური სითხის ჩანაცვლება, კალიუმისა და სხვა ელექტროლიტების უფრო ხშირი კონტროლი და PICU დონის მეთვალყურეობა.

5. სად უნდა იმართოს პაციენტი

პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ან ექვივალენტურ მაღალი ინტენსივობის განყოფილებაში პაციენტი უნდა მოათავსოთ, თუ აქვს ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთი მაინც:

• შეცვლილი ცნობიერება
• მძიმე DKA
• ასაკი <5 წელი
• დაბალი pCO2, განსაკუთრებით ≤20 mmHg
• მაღალი BUN
• შოკი ან ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა
• მძიმე ჰიპოკალიემია ან ჰიპერკალიემია
• მნიშვნელოვანი თირკმლის მწვავე დაზიანება
• ცერებრული დაზიანების ეჭვი
• HHS ან შერეული DKA-HHS

მსუბუქი და გაურთულებელი DKA შეიძლება იმართოს იმ განყოფილებაში, სადაც შესაძლებელია საათობრივი მონიტორინგი, უწყვეტი ინფუზიები და ლაბორატორიული კონტროლი.

6. საწყისი შეფასება – პირველი 10 – 15 წუთი

პირველივე ეტაპზე უნდა შესრულდეს შემდეგი ნაბიჯები:

1. შეაფასეთ ABCDE.
2. გაზომეთ არტერიული წნევა, გულისცემა, სუნთქვის სიხშირე, ტემპერატურა, SpO2.
3. შეაფასეთ პერფუზია, კაპილარული ავსება, პულსის ხარისხი და შოკის ნიშნები.
4. აწონეთ პაციენტი.
5. დაიწყეთ მონიტორინგი – გულის რიტმი, არტერიული წნევა, SpO2, ცნობიერების დონე.
6. ნევროლოგიური სტატუსი შეაფასეთ GCS-ით.
7. აიღეთ საწყისი ლაბორატორიული კვლევები: გლუკოზა, ელექტროლიტები, ბიკარბონატი, BUN, კრეატინინი, ვენური გაზები, კალციუმი, ფოსფორი, მაგნიუმი, საჭიროებისამებრ ლაქტატი, შარდის ანალიზი და, თუ ხელმისაწვდომია, სისხლში ბეტა-ჰიდროქსიბუტირატი.
8. თუ კალიუმის პასუხი იგვიანებს, გადაიღეთ ECG.
9. ინფექციაზე გამოკვლევა ჩაატარეთ მხოლოდ კლინიკური ეჭვის არსებობისას.
10. ნევროლოგიური შეფასება გაიმეორეთ მინიმუმ ყოველ საათში.

7. ძირითადი გამოთვლები

7.1. ანიონური სხვაობა

ანიონური სხვაობა გამოითვლება ასე:

AG = გაზომილი Na – (Cl + HCO3)

ეს მაჩვენებელი განსაკუთრებით სასარგებლოა კეტოაციდოზის მიმდინარეობის შეფასებისას, რადგან შარდის კეტონები შესაძლოა დადებითი დარჩეს მაშინაც, როდესაც DKA უკვე გამოსწორებულია.

7.2. კორექტირებული Na

კორექტირებული Na გამოიყენება ჰიპერგლიკემიის ფონზე ნატრიუმის სწორად ინტერპრეტაციისთვის.

თუ გლუკოზა მოცემულია mmol/L-ით:

• კორექტირებული Na = გაზომილი Na + 0.3 x (გლუკოზა – 5.5)

თუ გლუკოზა მოცემულია mg/dL-ით:

• კორექტირებული Na = გაზომილი Na + 1.6 x ((გლუკოზა – 100)/100)

გაზომილი Na შეიძლება გამოყენებულ იქნას საწყისი ანიონური სხვაობის გამოსათვლელად, მაგრამ სითხის ადეკვატურობის შეფასება უნდა დაეფუძნოს სწორედ კორექტირებულ Na-ს. მკურნალობისას კორექტირებული Na-ის მკვეთრი კლება ან არასათანადო მატება უნდა გვაფრთხილებდეს, რომ სითხის შემადგენლობა ან დოზა გადახედვას საჭიროებს. თავისუფალი წყლის სიჭარბე თავიდან მაინც უნდა იქნას არიდებული.

7.3. ეფექტური ოსმოლარობა

თუ გლუკოზა მოცემულია mg/dL-ით:

• ეფექტური ოსმოლარობა = 2 x გაზომილი Na + გლუკოზა/18

თუ გლუკოზა მოცემულია mmol/L-ით:

• ეფექტური ოსმოლარობა = 2 x გაზომილი Na + გლუკოზა

8. სითხეების მართვა

8.1. ძირითადი არჩევანი

ამ პროტოკოლის ძირითადი საინფუზიო ხსნარია Sol. NaCl 0.9%. ეს არჩევანი ეფუძნება იმას, რომ ჩვენს პრაქტიკაში 0.45% NaCl ხელმისაწვდომი არ არის, ხოლო თანამედროვე რეკომენდაციები და PECARN FLUID კვლევა არ აჩვენებს ნევროლოგიური გამოსავლის გაუარესებას 0.9%-იან ხსნართან შედარებით.

Ringer ან Ringer Lactate დასაშვებია მხოლოდ საწყისი მოცულობითი გაფართოებისთვის, თუ 0.9% NaCl დაუყოვნებლივ არ არის ხელმისაწვდომი. მიმდინარე DKA-ის მართვისთვის, განსაკუთრებით ნატრიუმის მატება-კლების შეფასებისას, უპირატესობა მაინც 0.9% NaCl-ს ენიჭება.

8.2. საწყისი ბოლუსი

• თუ შოკია – NaCl 0.9% 20 mL/kg სწრაფად
• თუ შოკი არ არის, მაგრამ DKA საშუალო ან მძიმეა – NaCl 0.9% 10 – 20 mL/kg 20 – 30 წუთში
• თუ პირველი ბოლუსის შემდეგ პერფუზია კვლავ არასათანადოა, დასაშვებია დამატებითი 10 – 20 mL/kg ბოლუსები

არტერიული ჰიპერტენზია DKA-ის დროს არ გამორიცხავს დეჰიდრატაციას და არ უნდა გახდეს სითხის შეზღუდვის მიზეზი. ასეთ პაციენტებს უფრო მკაცრად უნდა დავაკვირდეთ ცერებრული დაზიანების ნიშნებზე.

8.3. მიმდინარე საათობრივი სიჩქარე – რეკომენდებული პრაქტიკული მეთოდი

უფრო მარტივი და ავადმყოფის საწოლთან გამოსაყენებელი სქემაა სითხის დეფიციტის ჩანაცვლება 36 საათში. საწყისი ბოლუსის შემდეგ გამოიყენეთ შემდეგი საერთო საათობრივი სიჩქარე:

• 5 – <10 კგ: 6.5 mL/kg/სთ
• 10 – <20 კგ: 6 mL/kg/სთ
• 20 – <40 კგ: 5 mL/kg/სთ
• ≥40 კგ: 4 mL/kg/სთ, მაქსიმუმ 250 mL/სთ

ეს არის ძირითადი სამუშაო სქემა, რომელიც აერთიანებს შემანარჩუნებელ სითხეს და დეფიციტის ჩანაცვლებას.

8.4. ალტერნატიული გამოთვლა

თუ გუნდი ამჯობინებს ინდივიდუალურ გამოთვლას, შეიძლება გამოიყენოს შემდეგი მიდგომა:

• თუ პაციენტს აქვს ახალი დიაბეტი, pH <7.1 ან BUN >20 mg/dL – დეფიციტი ჩათვალეთ 8%
• ყველა დანარჩენში – დეფიციტი ჩათვალეთ 6%

შემდეგ:

• დეფიციტი (mL) = წონა (კგ) x 60 ან 80 mL/kg
• ნარჩენი დეფიციტი = დეფიციტი – უკვე მიცემული ბოლუსი
• საერთო საათობრივი სიჩქარე = შემანარჩუნებელი სითხის საათობრივი სიჩქარე + ნარჩენი დეფიციტი/36

ეს მეთოდი დასაშვებია, მაგრამ ყოველდღიური პრაქტიკისთვის რეკომენდებული პირველი არჩევანი მაინც ზემოთ მოცემული 36-საათიანი გამარტივებული ცხრილია. სიმსუქნის დროს გამოიყენეთ ფაქტობრივი წონა.

8.5. რას ვაკვირდებით სითხის მართვისას

გლუკოზის მიზნობრივი კლებაა არა უმეტეს 5 mmol/L/სთ, ანუ დაახლოებით 90 mg/dL/სთ-მდე. თუ გლუკოზა უფრო სწრაფად ეცემა, ჯერ გაზარდეთ დექსტროზა და მხოლოდ ამის შემდეგ იფიქრეთ ინსულინის შემცირებაზე. თუ კორექტირებული Na არ იმატებს ან არასათანადოდ იკლებს, გაზარდეთ იზოტონური კომპონენტის წილი და გადაამოწმეთ, ხომ არ ჭარბობს თავისუფალი წყლის მიწოდება.

9. ინსულინოთერაპია – Actrapid

ინსულინის ინფუზია უნდა დაიწყოს მხოლოდ მას შემდეგ, რაც პაციენტი მინიმუმ 1 საათია იღებს სითხეს, და მხოლოდ მაშინ, როცა კალიუმი უსაფრთხო ზღვარზეა. ინსულინის ბოლუსი არ გამოიყენება.

სტანდარტული დოზაა:

• 0.05 – 0.1 ერთეული/კგ/სთ

0.1 ერთეული/კგ/სთ რეკომენდებულია სტანდარტულად, ხოლო 0.05 ერთეული/კგ/სთ შეიძლება არჩეულ იქნას მსუბუქ DKA-ში, მცირე ასაკში ან მაშინ, როცა გლუკოზა სწრაფად ეცემა.

Actrapid-ის მომზადება

• 50 ერთეული Actrapid + 50 mL NaCl 0.9%
• საბოლოო კონცენტრაცია: 1 ერთეული/mL

პრაქტიკული მაგალითები

• 12 კგ ბავშვი, 0.1 ერთეული/კგ/სთ = 1.2 mL/სთ
• 20 კგ ბავშვი, 0.1 ერთეული/კგ/სთ = 2 mL/სთ
• 20 კგ ბავშვი, 0.05 ერთეული/კგ/სთ = 1 mL/სთ

ინფუზიის დაწყებამდე ინსულინის ხსნარი გაავლეთ სისტემაში, რათა მინიმუმამდე შემცირდეს ინსულინის შეწოვა მილში.

თუ გლუკოზა კვლავ სწრაფად ეცემა და დექსტროზა უკვე დამატებულია მაქსიმალურად, ინსულინის შემცირება დასაშვებია 0.05 ერთეული/კგ/სთ-მდე, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში 0.025 ერთეული/კგ/სთ-მდე, მაგრამ ინსულინი არ უნდა შეწყდეს მანამ, სანამ კეტოზი და ანიონური სხვაობა არ გამოსწორდება.

10. კალიუმის მართვა

DKA-ის დროს საერთო კალიუმის დეფიციტი თითქმის ყოველთვის არსებობს. საწყისი შრატის კალიუმი შეიძლება იყოს ნორმალური ან მომატებულიც კი, თუმცა სითხეებისა და ინსულინის ფონზე იგი ხშირად სწრაფად ეცემა. ამიტომ კალიუმის ჩანაცვლება აუცილებელია თითქმის ყველა პაციენტში.

10.1. გადაწყვეტილება

• K ≤3.0 mmol/L – ჯერ დაიწყეთ კალიუმის ჩანაცვლება, ინსულინი არ დაიწყოთ
• K 3.1 – 5.0 mmol/L – კალიუმი დაამატეთ სითხეებს და შემდეგ დაიწყეთ ინსულინი
• K >5.0 – 5.5 mmol/L – თუ დიურეზი არ არის დადასტურებული, კალიუმი დროებით არ დაამატოთ; ხშირად გადაამოწმეთ
• ჰიპერკალიემია ან ანურია/მძიმე თირკმლის მწვავე დაზიანება – კალიუმის გადასხმა გადადეთ, სანამ შარდი და თირკმლის ფუნქცია არ დადასტურდება

10.2. გამოშვების ფორმები და კონვერსია

ჩვენს პირობებში კალიუმის ქლორიდი ხელმისაწვდომია ორი ფორმით:

• KCl 4% – 200 მლ ბეგი
• KCl 15% – 10 მლ ამპულა

კონვერსია:

• KCl 4% – 1 მლ შეიცავს დაახლოებით 0.54 mmol K
• KCl 15% – 1 მლ შეიცავს დაახლოებით 2 mmol K
• KCl 15% 10 მლ ამპულა მთლიანად შეიცავს 20 mmol K
• KCl 4% 200 მლ ბეგი მთლიანად შეიცავს დაახლოებით 108 mmol K

პრაქტიკულად, KCl 15% 10 მლ ამპულა ბეგებში დასამატებლად ყველაზე მოსახერხებელი ფორმაა, რადგან:

• 1 სრული ამპულა = 20 mmol
• გამოთვლა მარტივია
• 500 მლ ბეგში დამატებისას სწრაფად მიიღება საჭირო კონცენტრაცია

KCl 4% 200 მლ ბეგი შეიძლება გამოყენებულ იქნეს როგორც კალიუმის წყარო, მაგრამ იგი ნაკლებად მოსახერხებელია, რადგან:

• მოცულობა დიდია
• საჭიროა კონკრეტული მოცულობის ამოღება 200 მლ ბეგიდან
• მთელი 200 მლ ბეგის პირდაპირი გადასხმა პედიატრიული DKA-ის დროს, დამატებითი გათვლების გარეშე, არ არის რეკომენდებული

10.3. სტანდარტული მიზანი

საწყისი სამუშაო კონცენტრაცია არის 40 mmol/L, ოღონდ მხოლოდ მას შემდეგ, რაც პაციენტს დიურეზი აქვს და მძიმე თირკმლის უკმარისობა არ ჩანს.

10.4. როგორ დავამატოთ კალიუმი ბეგში

A. თუ იყენებთ KCl 15% 10 მლ ამპულებს

თუ ბეგი არის 250 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 10 mmol K
• ეს შეესაბამება KCl 15%-ის 5 მლ-ს

თუ ბეგი არის 500 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 20 mmol K
• ეს შეესაბამება KCl 15%-ის 1 სრულ ამპულას, ანუ 10 მლ-ს

თუ ბეგი არის 1000 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 40 mmol K
• ეს შეესაბამება KCl 15%-ის 2 სრულ ამპულას, ანუ 20 მლ-ს

თუ საჭიროა 20 mmol/L

• 500 მლ ბეგში საჭიროა 10 mmol K
• ეს შეესაბამება KCl 15%-ის 5 მლ-ს

თუ საჭიროა 30 mmol/L

• 500 მლ ბეგში საჭიროა 15 mmol K
• ეს შეესაბამება KCl 15%-ის 7.5 მლ-ს

B. თუ იყენებთ KCl 4% 200 მლ ბეგს როგორც კალიუმის წყაროს

თუ ბეგი არის 250 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 10 mmol K
• KCl 4%-იდან უნდა აიღოთ დაახლოებით 18.5 მლ

თუ ბეგი არის 500 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 20 mmol K
• KCl 4%-იდან უნდა აიღოთ დაახლოებით 37 მლ

თუ ბეგი არის 1000 მლ და გსურთ 40 mmol/L

• საჭიროა 40 mmol K
• KCl 4%-იდან უნდა აიღოთ დაახლოებით 74 მლ

თუ საჭიროა 20 mmol/L

• 500 მლ ბეგში საჭიროა 10 mmol K
• KCl 4%-იდან უნდა აიღოთ დაახლოებით 18.5 მლ

თუ საჭიროა 30 mmol/L

• 500 მლ ბეგში საჭიროა 15 mmol K
• KCl 4%-იდან უნდა აიღოთ დაახლოებით 28 მლ

10.5. პრაქტიკული რეკომენდაცია

ყოველდღიურ პრაქტიკაში, პედიატრიული DKA-ის დროს, უპირატესად გამოიყენეთ KCl 15% 10 მლ ამპულები, რადგან გამოთვლა და მომზადება უფრო მარტივია:

• 250 მლ ბეგი + 40 mmol/L = 5 მლ KCl 15%
• 500 მლ ბეგი + 40 mmol/L = 10 მლ KCl 15% = 1 ამპულა
• 1000 მლ ბეგი + 40 mmol/L = 20 მლ KCl 15% = 2 ამპულა

KCl 4% 200 მლ ბეგი გამოიყენეთ მაშინ, როცა 15%-იანი ამპულები არ არის ხელმისაწვდომი ან საჭიროა ალტერნატიული წყარო.

10.6. უსაფრთხოების წესი

• ბეგიდან ჯერ ამოიღეთ იმდენივე მოცულობა, რამდენსაც KCl დაამატებთ
• KCl 15% ძლიერ საფრთხილო პრეპარატია
• KCl 4% 200 მლ ბეგიც უნდა ჩაითვალოს მაღალი რისკის კალიუმშემცველ პრეპარატად
• KCl არასოდეს გამოიყენოთ IV ბოლუსით
• მაღალი კონცენტრაციის შეყვანის დროს საჭიროა მკაცრი მონიტორინგი და ინფუზომატით გადასხმა
• KCl 4% 200 მლ ბეგიდან მოცულობის ამოღება უნდა მოხდეს ასეპტიკური წესების დაცვით

11. დექსტროზის დამატება

ინსულინისა და სითხეების ფონზე გლუკოზა ჩვეულებრივ უფრო ადრე ნორმალიზდება, ვიდრე კეტოაციდოზი. ამიტომ, როდესაც გლუკოზა დაეცემა 250 – 300 mg/dL-მდე, ინფუზიურ პროგრამას დექსტროზა უნდა დაემატოს. მიზანია გლუკოზა შენარჩუნდეს დაახლოებით 7 – 11 mmol/L ფარგლებში, რათა ინსულინის გაგრძელება იყოს შესაძლებელი კეტოზის სრულ გამოსწორებამდე.

11.1. რეკომენდებული გზა – ორბეგიანი სისტემა

თუ არსებობს ორი ინფუზომატი, უპირატესობა მიენიჭოს ორბეგიან სისტემას.

• ბეგი A – NaCl 0.9% + KCl
• ბეგი B – D10W + KCl იმავე კონცენტრაციით, თუ ეს ადგილობრივი წესებით დასაშვებია

საერთო საათობრივი სიჩქარე უცვლელი უნდა დარჩეს.

პრაქტიკული მომზადება:

• თუ იყენებთ 500 მლ ბეგებს და გსურთ 40 mmol/L კალიუმი, თითოეულ ბეგს დაუმატეთ KCl 15%-ის 1 ამპულა (10 მლ = 20 mmol)
• თუ იყენებთ 250 მლ ბეგებს და გსურთ 40 mmol/L კალიუმი, თითოეულ ბეგს დაუმატეთ KCl 15%-ის 5 მლ

დექსტროზის სასურველი კონცენტრაცია მიიღება ასე:

D5 მისაღებად

• ბეგი A – საერთო სიჩქარის 50%
• ბეგი B – საერთო სიჩქარის 50%

D7.5 მისაღებად

• ბეგი A – საერთო სიჩქარის 25%
• ბეგი B – საერთო სიჩქარის 75%

D10 მისაღებად

• ბეგი A – საერთო სიჩქარის 0%
• ბეგი B – საერთო სიჩქარის 100%

ეს სქემა განსაკუთრებით მოსახერხებელია, როცა გლუკოზა სწრაფად იცვლება. თუ კალიუმის დამატება D10W-ში თქვენს პირობებში ტექნიკურად შეზღუდულია, კალიუმი დატოვეთ ძირითად იზოტონურ ხაზში და D10W გამოიყენეთ ცალკე ხაზით, მაგრამ კორექტირებული Na და საერთო სითხის სიჩქარე მეტად მკაცრად აკონტროლეთ.

11.2. თუ მეორე ინფუზომატი ან ორბეგიანი სქემა მიუწვდომელია

ამ შემთხვევაში დასაშვებია D40-ის გამოყენებით დექსტროზიანი ბეგის ადგილზე მომზადება.

D5-ის მისაღებად

• 100 მლ საბოლოო მოცულობისთვის: 87.5 მლ NaCl 0.9% + 12.5 მლ D40
• 500 მლ საბოლოო მოცულობისთვის: 437.5 მლ NaCl 0.9% + 62.5 მლ D40

D10-ის მისაღებად

• 100 მლ საბოლოო მოცულობისთვის: 75 მლ NaCl 0.9% + 25 მლ D40
• 500 მლ საბოლოო მოცულობისთვის: 375 მლ NaCl 0.9% + 125 მლ D40

პრაქტიკული შენიშვნა: ეს ნარევები დექსტროზას პრაქტიკულად მოგცემთ, მაგრამ საბოლოო ნატრიუმის კონცენტრაცია 0.9%-ზე დაბალი გამოვა. ამიტომ, თუ ორი ინფუზომატი ხელმისაწვდომია, ორბეგიანი სისტემა მაინც უპირატესია. თუ ადგილზე შერეული ბეგი გამოიყენეთ, კორექტირებული Na უფრო ხშირად აკონტროლეთ.

12. ბიკარბონატი

NaHCO3 8.4% და NaHCO3 4.2% ბავშვთა DKA-ის მკურნალობაში რუტინულად არ გამოიყენება. ბიკარბონატი არ ასწორებს ძირეულ პრობლემას, ზრდის კალიუმის მერყეობის, პარადოქსული ცენტრალური აციდოზისა და ცერებრული დაზიანების რისკს. მისი განხილვა შეიძლება მხოლოდ განსაკუთრებულ შემთხვევებში:

• აქტიური კარდიოპულმონური რეანიმაციის დროს
• სიმპტომური მძიმე ჰიპერკალიემიისას
• უკიდურესად მძიმე აციდოზით გამოწვეული ჰემოდინამიკური კოლაფსისას

13. ცერებრული დაზიანება/ტვინის შეშუპება

ცერებრული დაზიანება DKA-ის ყველაზე საშიში გართულებაა. მისი კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფორმა იშვიათია, მაგრამ სწორედ ის განაპირობებს DKA-თან ასოცირებული სიკვდილიანობის დიდ ნაწილს. ძირითადი რისკ-ფაქტორებია მაღალი BUN, უფრო მძიმე აციდოზი, უფრო გამოხატული ჰიპოკაპნია, მცირე ასაკი და ახალი დიაბეტი. სიმპტომები უმეტესად მკურნალობის დაწყებიდან პირველ 12 საათში იჩენს თავს, თუმცა შეიძლება მკურნალობამდე უკვე არსებობდეს.

13.1. საეჭვო ნიშნები

ცერებრულ დაზიანებაზე უნდა იფიქროთ, თუ გაჩნდა:

• თავის ტკივილის გაძლიერება
• განმეორებითი ღებინება
• უჩვეულო გაღიზიანება ან აგზნება
• ლეთარგია ან ცნობიერების დაქვეითება
• GCS-ის გაუარესება
• აუხსნელი ბრადიკარდია
• არტერიული წნევის მატება
• გუგების ან თვალების მოძრაობის ცვლილება
• პათოლოგიური სუნთქვა
• კრუნჩხვა

ნეიროვიზუალიზაცია მკურნალობის დაწყებას არ უნდა აფერხებდეს.

13.2. რა უნდა გაკეთდეს დაუყოვნებლივ

1. შეამცირეთ პაციენტის მოძრაობა და აგზნება.
2. საწოლის თავი ასწიეთ 30°-ით.
3. თავი შეინარჩუნეთ შუა ხაზზე.
4. გააგრძელეთ იზოტონური სითხის ინფუზია.
5. თუ პერფუზია ამის საშუალებას იძლევა, საერთო სითხის სიჩქარე შეამცირეთ გამოთვლილი საათობრივი სიჩქარის დაახლოებით 75%-მდე.
6. სასწრაფოდ გამოიძახეთ ინტენსიური თერაპიის ექიმი.
7. დაუყოვნებლივ დაიწყეთ ოსმოთერაპია.

13.3. პირველი ხაზი – მანიტოლი

მანიტოლი 0.5 – 1 გ/კგ IV 15 – 20 წუთში

თუ 20%-იანი მანიტოლია:

• 0.5 გ/კგ = 2.5 მლ/კგ
• 1 გ/კგ = 5 მლ/კგ

თუ 30 წუთში გაუმჯობესება არ არის, იგივე დოზა შეიძლება განმეორდეს ერთხელ.

13.4. ალტერნატივა – NaCl 3%

• 3% NaCl 5 მლ/კგ 10 – 15 წუთში, მაქსიმუმ 250 მლ

თუ მანიტოლი არ არის ეფექტური, 3%-იანი NaCl გამოიყენეთ ალტერნატივად ან დამატებით, ინტენსიური თერაპიის ექიმის ჩართულობით.

13.5. 3% NaCl-ის მომზადება 10%-იანი NaCl-იდან

უპირატესი მეთოდი – საინექციო წყლით

• 30 მლ 10% NaCl + 70 მლ საინექციო წყალი = 100 მლ 3% NaCl

თუ საინექციო წყალი კლინიკაში არ არის და იყენებთ NaCl 0.9%-ს, მოქმედებს განზავების შემდეგი წესი:

• 11.5 მლ 10% NaCl + 38.5 მლ NaCl 0.9% = 50 მლ 3% NaCl
• 23 მლ 10% NaCl + 77 მლ NaCl 0.9% = 100 მლ 3% NaCl
• 46 მლ 10% NaCl + 154 მლ NaCl 0.9% = 200 მლ 3% NaCl

ეს ფორმულები პრაქტიკულად გამოსაყენებელია საწოლთანაც, ოღონდ მომზადებისას აუცილებელია ორმაგი გადამოწმება. D5W 3%-იანი NaCl-ის განსაზავებლად არ გამოიყენოთ.

13.6. ინტუბაცია

თუ პაციენტი ინტუბაციას საჭიროებს, სიფრთხილეა აუცილებელი. აგრესიული ჰიპერვენტილაცია უნდა ავირიდოთ, რადგან pCO2-ის გადაჭარბებულმა შემცირებამ შეიძლება მდგომარეობა დაამძიმოს. ინტუბაცია მხოლოდ მკაფიო ჩვენებით უნდა შესრულდეს და სასურველია ინტენსიური თერაპიის გამოცდილი გუნდის მიერ.

14. ფოსფორი, მაგნიუმი და თირკმლის მწვავე დაზიანება

ფოსფორის რუტინული ჩანაცვლება აუცილებელი არ არის. თუმცა თუ ფოსფორი <0.5 mmol/L-ია ან არის სუნთქვის უკმარისობა, გულის ფუნქციის დარღვევა, ნაწლავთა მოტორიკის შემცირება ან მეტაბოლური ენცეფალოპათია, მისი ჩანაცვლება უნდა განიხილოთ. თუ ფოსფატის პრეპარატი ადგილზე არ არის, მონიტორინგი გაამკაცრეთ და ჩართეთ რეანიმატოლოგი ან ენდოკრინოლოგი.

მაგნიუმზეც იგივე პრინციპი ვრცელდება. DKA-ის დროს თირკმლის მწვავე დაზიანება ხშირია, ამიტომ BUN, კრეატინინი და დიურეზი სისტემურად უნდა კონტროლდებოდეს.

15. მონიტორინგი

• გლუკოზა – ყოველ საათში
• ელექტროლიტები, ბიკარბონატი, ვენური pH და pCO2 – ყოველ 2 – 4 საათში
• ფოსფორი, კალციუმი, მაგნიუმი – ყოველ 4 – 6 საათში
• ნევროლოგიური სტატუსი – მინიმუმ ყოველ საათში
• დიურეზი და შეყვანილ-გამოყოფილი სითხე – საათობრივად
• გულის მონიტორინგი – მძიმე DKA-ის, QTc-ის გახანგრძლივების, ჰიპო/ჰიპერკალიემიის ან მძიმე ელექტროლიტური დარღვევების დროს

მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება უმჯობესია ანიონური სხვაობით და, თუ ხელმისაწვდომია, ბეტა-ჰიდროქსიბუტირატით, ვიდრე მხოლოდ შარდის კეტონებით.

16. DKA-ის მართვის დასრულების კრიტერიუმები

IV ინსულინის შეწყვეტა შეიძლება მხოლოდ მაშინ, როდესაც:

• პაციენტი ჰემოდინამიკურად სტაბილურია
• კეტოზი გამოსწორებულია, ანიონური სხვაობა დახურულია ან ბეტა-ჰიდროქსიბუტირატი მკვეთრად შემცირებულია
• pH >7.3 ან ბიკარბონატი >15 – 18 mmol/L
• პაციენტი სვამს ან ჭამს
• შესაძლებელია კანქვეშა ინსულინზე გადასვლა

მხოლოდ შარდის კეტონების დადებითობა IV ინსულინის გაგრძელების ან შეწყვეტის ერთადერთი კრიტერიუმი არ უნდა იყოს.

კანქვეშა ინსულინზე გადასვლისას სწრაფი მოქმედების ინსულინი მიეცით IV ინსულინის შეწყვეტამდე დაახლოებით 15 – 30 წუთით ადრე. თუ გამოიყენება ხანგრძლივი მოქმედების ბაზალური ინსულინი, მისი მიწოდება ჯობს უფრო ადრე, ადგილობრივი ენდოკრინოლოგიური პრაქტიკის შესაბამისად.

17. რა არ უნდა გაკეთდეს

• ინსულინის IV ბოლუსი
• ინსულინის დაწყება კალიუმის კორექციის გარეშე, თუ K ≤3.0 mmol/L
• ბიკარბონატის რუტინული გამოყენება
• თავისუფალი წყლის მაღალი წილი მკაცრი მონიტორინგის გარეშე
• CT-ის ან MRI-ის ლოდინი ცერებრული დაზიანების მკურნალობის გადადების ფასად
• შარდის კეტონებზე დაყრდნობა DKA-ის დასრულების დასადგენად
• აგრესიული ჰიპერვენტილაცია ინტუბაციის შემდეგ
• KCl-ის IV ბოლუსით შეყვანა

18. მოკლე ალგორითმი

1. დაადასტურეთ DKA – გლუკოზა >200 mg/dL, აციდოზი, კეტოზი.
2. შეაფასეთ სიმძიმე – pH და ბიკარბონატი.
3. დაიწყეთ NaCl 0.9% 10 – 20 მლ/კგ 20 – 30 წუთში. შოკისას 20 მლ/კგ და საჭიროებისამებრ გაიმეორეთ.
4. აიღეთ ლაბორატორია, შეაფასეთ GCS, დაიწყეთ გულის და ვიტალური მონიტორინგი.
5. გამოთვალეთ საათობრივი სიჩქარე 36-საათიანი სქემით.
6. ინსულინი დაიწყეთ მხოლოდ 1 საათის შემდეგ და მხოლოდ მაშინ, როცა K >3.0 mmol/L.
7. Actrapid ინფუზია – 0.05 – 0.1 ერთეული/კგ/სთ, ბოლუსის გარეშე.
8. კალიუმი დაამატეთ ბეგში ადრეულად, ჩვეულებრივ 40 mmol/L, თუ დიურეზი არის და K <5 mmol/L. პრაქტიკულად:
   • 250 მლ ბეგში – KCl 15%-ის 5 მლ
   • 500 მლ ბეგში – KCl 15%-ის 1 სრული ამპულა, ანუ 10 მლ
   • 1000 მლ ბეგში – KCl 15%-ის 2 ამპულა, ანუ 20 მლ
9. როცა გლუკოზა ჩამოვა 250 – 300 mg/dL-მდე, დაამატეთ დექსტროზა.
10. ინსულინი არ შეწყვიტოთ მანამ, სანამ კეტოზი და ანიონური სხვაობა არ გამოსწორდება.
11. ყოველ საათში გადააფასეთ ნევროლოგიური სტატუსი.
12. ცერებრული დაზიანების ეჭვისას დაუყოვნებლივ დაიწყეთ მანიტოლი ან 3% NaCl და არ დაელოდოთ გამოსახულებით კვლევას.

გამოიყენეთ კეტოაციდოზის კალკულატორი

გამოყენებული ლიტერატურა

1. Glaser N. Diabetic ketoacidosis in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Literature review current through Feb 2026. Topic last updated 2025 Oct 20. Accessed 2026 Mar 11.
2. Glaser N. Diabetic ketoacidosis in children: Treatment and complications. UpToDate. Literature review current through Feb 2026. Topic last updated 2025 Jul 9. Accessed 2026 Mar 11.
3. Glaser N. Diabetic ketoacidosis in children: Cerebral injury (cerebral edema). UpToDate. Literature review current through Feb 2026. Topic last updated 2025 May 22. Accessed 2026 Mar 11.
4. Glaser N, Fritsch M, Priyambada L, Rewers A, Cherubini V, Estrada S, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2022;23(7):835-856. doi:10.1111/pedi.13406.
5. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, et al. Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2018;378(24):2275-2287. doi:10.1056/NEJMoa1716816.
6. Gripp KE, Trottier ED, Thakore S, Sniderman J, Lawrence S. Current recommendations for management of paediatric diabetic ketoacidosis. Paediatr Child Health. 2023;28(2):128-138. doi:10.1093/pch/pxac119.
7. von Oettingen J, Wolfsdorf J, Feldman HA, Rhodes ET. Use of serum bicarbonate to substitute for venous pH in new-onset diabetes. Pediatrics. 2015;136(2):e371-e377. doi:10.1542/peds.2015-0156.

About the Author

ICU

Administrator

Visit Website View All Posts