ანაფილაქსია: ამოცნობა და მართვა
ეს სტატია მომზადებულია UpToDate-ზე დაყრდნობით და მისი გამოყენება სახელმწიფო პროტოკოლებთან შეუსაბამობაში არ უნდა მოდიოდეს. საიტის ადმინისტრაცია არაა პასუხისმგებელი კლინიცისტის გადაწყვეტილებებზე.
ადრენალინი პირველია
ანტიჰისტამინი, სტეროიდი ან ნებულაიზერი არ ანაცვლებს IM ადრენალინს. ეჭვისას სჯობს ადრენალინი დროულად გაკეთდეს, ვიდრე დაგვიანდეს.
კანის ნიშნების არქონა არ გამორიცხავს ანაფილაქსიას
ურტიკარია და ქავილი ხშირია, მაგრამ მძიმე ანაფილაქსია შეიძლება მიმდინარეობდეს კანის გამოხატული ნიშნების გარეშე.
სასუნთქი გზები + ცირკულაცია
ხორხის/ენის/ხახის შეშუპება, სტრიდორი, ჰიპოტენზია ან კოლაფსი არის დაუყოვნებელი რეანიმაციული მოქმედებების ჩვენება.
1რა არის ანაფილაქსია?
ანაფილაქსია არის სწრაფად განვითარებადი სისტემური ჰიპერმგრძნობელობის რეაქცია, რომელიც შეიძლება რამდენიმე წუთში გადავიდეს სასუნთქი გზების ობსტრუქციაში, ბრონქოსპაზმში, შოკში და/ან გულის გაჩერებაში. დიაგნოზი პრაქტიკულად ყოველთვის კლინიკურია; მკურნალობა არ უნდა დაყოვნდეს ლაბორატორიული პასუხის მოლოდინში.
2დიაგნოსტიკური ლოგიკა
ანაფილაქსიის არსებობა მაღალი ალბათობით უნდა ჩაითვალოს, თუ მწვავე დაწყების შემდეგ გვხვდება ქვემოთ ჩამოთვლილი რომელიმე სცენარი:
სცენარი A
კანის ან ლორწოვანის ნიშნები – მაგალითად გენერალიზებული ჭინჭრის ციება, ქავილი, გაწითლება, ტუჩის/ენის/ხახის შეშუპება – და სასუნთქი ან ცირკულაციური დარღვევა.
სცენარი B
სავარაუდო ალერგენთან კონტაქტის შემდეგ სწრაფად ვითარდება სიმპტომები ორი ან მეტი სისტემის მხრივ: კანი/ლორწოვანი, სუნთქვა, არტერიული წნევა/პერფუზია, ან მდგრადი კუჭ-ნაწლავის სიმპტომები.
სცენარი C
ცნობილ ალერგენთან კონტაქტის შემდეგ ვითარდება ჰიპოტენზია ან პერფუზიის მკვეთრი გაუარესება, თუნდაც კანის ნიშნები მინიმალური ან საერთოდ არ იყოს.
3კლინიკური ნიშნები და საშიშროების ნიშნები
ხშირი გამოვლინებები
კანის ნიშნები ხშირია, მაგრამ მათი არქონა ანაფილაქსიას არ გამორიცხავს, განსაკუთრებით მაშინ, როცა დომინირებს ჰიპოტენზია, ბრონქოსპაზმი ან ზედა სასუნთქი გზების შეშუპება.
საშიშროების ნიშნები
- სტრიდორი, ხმის ჩახლეჩა, ყელში მოჭერის შეგრძნება, ენის/ხახის/ხორხსარქველის შეშუპება.
- ქოშინი, მსტვინავი სუნთქვა, ტაქიპნოე, რეტრაქციები (ბავშვებში), ციანოზი.
- ჰიპოტენზია, სინკოპე, კოლაფსი, ცნობიერების შეცვლა, ცივი კიდურები, გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება.
- სიმპტომების სწრაფი პროგრესირება რამდენიმე წუთში.
4პირველი 5 წუთის ალგორითმი
5ადრენალინი: დოზა, გზა და უსაფრთხოება
IM ადრენალინი – პირველი ხაზი
- ხსნარი: 1 mg/mL, იგივე 1:1000.
- ადგილი: ბარძაყის შუა-გარეთა ზედაპირი.
- დოზა ბავშვებში: 0.01 mg/kg IM, მაქსიმუმ 0.5 mg ერთ დოზაზე.
- დოზა მოზრდილებში: პრაქტიკულად 0.3-0.5 mg IM; მძიმე შემთხვევასა და >50 kg პაციენტში ხშირად გამოიყენება 0.5 mg.
- განმეორება: 5-15 წუთში არასაკმარისი პასუხისას.
რატომ ადრენალინი?
α1 ეფექტი ზრდის პერიფერიულ წინააღმდეგობას და ამცირებს ლორწოვანის შეშუპებას; β1 ეფექტი ზრდის გულის შეკუმშვის ძალას და სიხშირეს; β2 ეფექტი იწვევს ბრონქოდილატაციას და ამცირებს მედიატორების გამოყოფას პოხიერი უჯრედებიდან და ბაზოფილებიდან.
| წონა | IM დოზა 1 mg/mL ხსნარით | მოცულობა | შენიშვნა |
|---|---|---|---|
| <10 kg | 0.01 mg/kg | 0.01 mL/kg | უმჯობესია ზუსტი ამოღება 1 mL შპრიცით. |
| 10-25 kg | 0.15 mg | 0.15 mL | ალტერნატივა: 0.01 mg/kg, ლოკალური პროტოკოლით. |
| >25-50 kg | 0.3 mg | 0.3 mL | განმეორება 5-15 წუთში, თუ პასუხი არასაკმარისია. |
| >50 kg | 0.5 mg | 0.5 mL | მოზრდილებში მისაღები დიაპაზონია 0.3-0.5 mg. |
6სასუნთქი გზა, ჟანგბადი და ცირკულაცია
სასუნთქი გზები
ხორხის, ენის ან ხახის პროგრესირებადი შეშუპებისას ინტუბაცია უნდა ჩატარდეს ადრეულად. დაგვიანებამ შეიძლება სრული ობსტრუქცია გამოიწვიოს. პროცედურა უნდა ჩაატაროს ყველაზე გამოცდილმა კლინიცისტმა; საჭიროებისას ქირურგიული ჩარევისთვის მზაობა უნდა იყოს (კრიკოთიროტომია, ტრაქეოსტომია).
ჟანგბადი
სუნთქვის უკმარისობის, ჰიპოქსემიის, შოკის ან სწრაფად პროგრესირებადი სიმპტომებისას მიეცი ჟანგბადი მაღალი ნაკადით. პრაქტიკულად გამოიყენება ე.წ. “non-rebreather ნიღაბი” 15 L/წთ ან სხვა მაღალი კონცენტრაციის მისაწოდებელი სისტემა.
ცირკულაცია
ჰიპოტენზიის ან ცუდი პერფუზიისას დაიწყე სწრაფი კრისტალოიდი: ბავშვებში 20 mL/kg, მოზრდილებში 1-2 L და განმეორებითი შეფასება. მძიმე ანაფილაქსიისას შესაძლოა განვითარდეს ინტრავასკულარული მოცულობის სწრაფი, მასიური კარგვა.
7დამხმარე თერაპია – მხოლოდ ადრენალინის შემდეგ
| საშუალება | როდის? | მოზრდილი | ბავშვი |
|---|---|---|---|
| სალბუტამოლი | ბრონქოსპაზმი, რომელიც რჩება IM ადრენალინის შემდეგ | 2.5-5 mg ნებულაიზერით, განმეორებით საჭიროებისამებრ | 2.5 mg ნებულაიზერით, განმეორებით საჭიროებისამებრ |
| H1 ანტიჰისტამინი | ნარჩენი ქავილი/ურტიკარია | ცეტირიზინი 10 mg IV ან დიფენჰიდრამინი 25-50 mg IV | ცეტირიზინი ასაკობრივი დოზით ან დიფენჰიდრამინი 1 mg/kg, მაქს. 50 mg IV |
| H2 ანტიჰისტამინი | ნარჩენი კანის სიმპტომები, დამატებით | ფამოტიდინი 20 mg IV | ფამოტიდინი 0.25 mg/kg, მაქს. 20 mg IV |
| გლუკოკორტიკოიდი | ნარჩენი ბრონქოსპაზმი, ასთმა, შოკი ან >2 დოზა ადრენალინის საჭიროება | მეთილპრედნიზოლონი 80-125 mg IV ან პრედნიზონი 40-60 mg PO | მეთილპრედნიზოლონი 1-2 mg/kg, მაქს. 125 mg IV ან პრედნიზოლონი 1-2 mg/kg, მაქს. 60 mg PO |
8რეფრაქტერული ანაფილაქსია
თუ პაციენტს აქვს არასაკმარისი პასუხი განმეორებით IM ადრენალინსა და სითხეზე, საჭიროა კრიტიკული მედიცინის სამსახურის მიერ მართვა უწყვეტი მონიტორინგით.
- ადრენალინის IV ინფუზია: დაიწყება ინფუზომატით, საწყისად 0.1 mcg/kg/min და იტიტრება არტერიული წნევის, გულისცემის სიხშირის/რიტმის, პერფუზიისა და ოქსიგენაციის მიხედვით.
- მეორე ვაზოპრესორი: შეიძლება გახდეს საჭირო შოკის პერსისტირებისას.
- ბეტა-ბლოკერის ფონზე: ადრენალინზე პასუხი შეიძლება იყოს სუსტი; განიხილება გლუკაგონი. მოზრდილებში 1-5 mg IV ნელა, შემდეგ 5-15 mcg/min ინფუზია; ბავშვებში 20-30 mcg/kg, მაქს. 1 mg IV ნელა.
- მძიმე ვაზოპლეგია: სპეციალიზებულ გარემოში შესაძლებელია მეთილენის ლურჯის განხილვა.
- ECMO: სრული რეანიმაციული ღონისძიებების მიუხედავად რეფრაქტერული შოკის/კარდიორესპირატორული უკმარისობისას ადრეული კონსულტაცია ECMO გუნდთან, თუ ხელმისაწვდომია.
9დიფერენციაცია: ანაფილაქსია, ურტიკარია, ანგიოშეშუპება
| ნიშანი | ანაფილაქსია | იზოლირებული ურტიკარია | ბრადიკინინული ანგიოედემა, მათ შორის ACE ინჰიბიტორი |
|---|---|---|---|
| დაწყება | წუთებში, ზოგჯერ საათებში; შეიძლება სწრაფად გაუარესდეს | ხშირად დღეები/კვირები, მაგრამ IgE-გაშუალებული შეიძლება დაიწყოს სწრაფად | ჩვეულებრივ საათებში, პიკი 24-36 საათში |
| კანი | ურტიკარია/წამოწითლება/ქავილი ხშირია, მაგრამ შეიძლება არ იყოს | ურტიკარია ინტენსიური ქავილით | ურტიკარია და ქავილი, როგორც წესი, არ არის |
| სისტემური ნიშნები | სუნთქვის გაძნელება, სტრიდორი, ბრონქოსპაზმი, ჰიპოტენზია, სინკოპე, ღებინება | სისტემური ნიშნები არ უნდა იყოს; არსებობისას მართე როგორც ანაფილაქსია | ჩვეულებრივ არ არის ჰიპოტენზია/ბრონქოსპაზმი; C1-INH დეფიციტისას შეიძლება მუცლის ტკივილი/ღებინება |
| პირველი ხაზი | ადრენალინი IM + ABC + სითხე საჭიროებისამებრ | ანტიჰისტამინი | სასუნთქი გზის დაცვა; ACE ინჰიბიტორის შეწყვეტა; სპეციალიზებული თერაპია ჩვენებით |
10დაკვირვება, ბიფაზური რეაქცია და გაწერა
ვინ საჭიროებს ხანგრძლივ დაკვირვებას?
- მძიმე დასაწყისი: ჰიპოტენზია, მძიმე ბრონქოსპაზმი, ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქციის ნიშნები.
- ადრენალინის პირველი დოზის დაგვიანება.
- ადრენალინის ერთზე მეტი დოზის საჭიროება.
- უცნობი ტრიგერი ან სავარაუდო მიმდინარე ექსპოზიცია.
- ასთმა, გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ბეტა-ბლოკერი ან სხვა მაღალი რისკის მდგომარეობა.
გაწერის მინიმალური პაკეტი
- ტრიგერის სავარაუდო იდენტიფიკაცია და თავიდან აცილების ინსტრუქცია.
- ადრენალინის ავტოინჟექტორი, თუ ხელმისაწვდომია, და გამოყენების პრაქტიკული სწავლება.
- წერილობითი სამოქმედო გეგმა: როდის გაკეთდეს ადრენალინი და როდის გამოიძახოს სასწრაფო.
- ალერგოლოგთან/იმუნოლოგთან მიმართვა, განსაკუთრებით გაურკვეველი ან მძიმე ეპიზოდის შემდეგ.
- საჭიროებისას ტრიპტაზის დაგეგმვა/ინტერპრეტაცია ლოკალური წესით.
11სწრაფი შეკვეთის ფორმატი სამედიცინო ჩანაწერისთვის
გახსენით მზა ჩანაწერის შაბლონი
დიაგნოზი: ანაფილაქსია / სავარაუდო ანაფილაქსია.
ტრიგერი: საკვები / მედიკამენტი / მწერის ნაკბენი / ლატექსი / უცნობი / სხვა: ________.
კლინიკა: კანი/ლორწოვანი: ________; სასუნთქი სისტემა: ________; ცირკულაცია: ________; კუჭ-ნაწლავი: ________; ცნობიერება: ________.
მკურნალობა: ადრენალინი 1 mg/mL ___ mg IM ბარძაყის შუა-გარეთა ზედაპირზე, დრო: ____; განმეორება: ____; ჟანგბადი: ____; IV სითხე: ____; დამატებითი თერაპია: ____.
მონიტორინგი: BP/HR/RR/SpO₂/ტემპერატურა/ცნობიერება ყოველ ____ წუთში; შარდის გამოყოფა: ____.
