ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგი

ინტრაკრანიალური წნევის (Intracranial Pressure, ICP) ნორმალური მაჩვენებელი დაახლოებით 5-15 mmHg-ს შეადგენს. ინტრაკრანიალური სივრცის საშუალო მოცულობა დაახლოებით 1700 მლ-ია და მოიცავს თავის ტვინს – დაახლოებით 1400 მლ, ცერებროსპინალურ სითხეს (CSF) – დაახლოებით 150 მლ და სისხლს – დაახლოებით 150 მლ. ცერებროსპინალური სითხე დღე-ღამეში დაახლოებით 500-600 მლ რაოდენობით წარმოიქმნება.

ქალა წარმოადგენს მყარ და პრაქტიკულად არაგაფართოებად დახურულ სივრცეს. მონრო-კელის დოქტრინა აღწერს ინტრაკრანიალურ სივრცეში არსებული კომპონენტების მოცულობასა და წნევას შორის ურთიერთდამოკიდებულებას. ამ კონცეფციის მიხედვით, თავის ქალის ღრუში არსებობს დინამიკური წონასწორობა თავის ტვინის ქსოვილს, ცერებროსპინალურ სითხესა და სისხლს შორის:

V_{ინტრაკრანიალური} = V_{თავის ტვინი} + V_CSF + V_{სისხლი}

ცერებრული პერფუზიული წნევა

ცერებრული პერფუზიული წნევა (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) განსაზღვრავს თავის ტვინის ქსოვილებში სისხლის ნაკადის, ჟანგბადისა და მეტაბოლური სუბსტრატების მიწოდების შესაძლებლობას.
თავის ტვინს გააჩნია სისხლის ნაკადის ავტორეგულაციის უნარი. ცერებრული სისხლძარღვების შევიწროებისა და გაფართოების საშუალებით შესაძლებელია თავის ტვინში სისხლის ნაკადის შედარებით სტაბილურ დონეზე შენარჩუნება სისტემური არტერიული წნევის ცვლილებების მიუხედავად.

ცერებრული პერფუზიული წნევა გამოითვლება საშუალო არტერიულ წნევასა (Mean Arterial Pressure, MAP) და ინტრაკრანიალურ წნევას შორის სხვაობით:

CPP = MAP – ICP

ცერებროსპინალური სითხე წარმოიქმნება ძირითადად პარკუჭების ქოროიდულ წნულში, ცირკულირებს თავის ტვინის პარკუჭოვან სისტემაში და შემდგომ სუბარაქნოიდულ სივრცეში გადადის, საიდანაც არაქნოიდული მარცვლების საშუალებით შეიწოვება.
ნორმალურ პირობებში CSF-ის წარმოქმნასა და რეზორბციას შორის წონასწორობა არსებობს. ამ ბალანსის დარღვევა შეიძლება გახდეს ინტრაკრანიალური წნევის მომატების მიზეზი.
თავის ტრავმის დროს ცერებრული ავტორეგულაციის მექანიზმი შეიძლება დაირღვეს, რაც ზრდის თავის ტვინის იშემიისა და ნეირონული დაზიანების, ანუ ტვინის მეორეული დაზიანების, განვითარების რისკს.

მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის კლინიკური ნიშნები

მომატებული ICP-ის კლინიკური გამოვლინებები დამოკიდებულია წნევის მატების ხარისხსა და ხანგრძლივობაზე. საწყის ეტაპზე სიმპტომები შეიძლება არასპეციფიკური იყოს, ხოლო პროგრესირებისას მძიმე ნევროლოგიური ნიშნები ვითარდება.
ადრეული კლინიკური ნიშნებია:

• დილის თავის ტკივილი, რომელიც შეიძლება გაძლიერდეს ხველის, ფიზიკური დატვირთვის ან თავის მოძრაობის დროს;
• ღებინება, ზოგჯერ წინასწარი გულისრევის გარეშე;
• მოთენთილობა;
• ცნობიერების ან ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება.

ნევროლოგიური გამოკვლევისას შესაძლებელია გამოვლინდეს თვალის მამოძრავებელი ნერვების ფუნქციის დარღვევა, პაპილედემა, გუგების ასიმეტრია, ცალმხრივი მიდრიაზი ან სინათლეზე გუგის რეაქციის დარღვევა.
გვიან ეტაპზე შეიძლება განვითარდეს:

• განმეორებითი ან შეუჩერებელი ღებინება;
• კუშინგის ტრიადა;
• ოფთალმოპლეგია;
• ცნობიერების პროგრესირებადი დაქვეითება;
• კომა;
• საბოლოოდ – ლეტალური გამოსავალი.

კუშინგის ტრიადა მოიცავს: არარეგულარულ სუნთქვას + ბრადიკარდიას + არტერიულ ჰიპერტენზიას, განსაკუთრებით სისტოლური წნევის მატებასა და პულსური წნევის გაფართოებას.

ინტრაკრანიალური წნევის მონიტორინგის ჩვენებები

ICP-ის მონიტორინგი ყველაზე ხშირად გამოიყენება თავის ტვინის მძიმე ტრავმის მართვის დროს, თუმცა მისი გამოყენება ასევე შესაძლებელია ცერებროსპინალური სითხის ცირკულაციის დარღვევისას. მონიტორინგი შეიძლება იყოს როგორც დიაგნოსტიკური, ისე თერაპიული, როდესაც მონიტორინგის სისტემის საშუალებით შესაძლებელია CSF-ის დრენირება და ინტრაკრანიალური წნევის შემცირება.

ICP-ის მონიტორინგის ძირითადი ჩვენებებია:

• თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება (Traumatic Brain Injury, TBI);
• ჰიდროცეფალია;
• ჰიდროცეფალიის განვითარების მაღალი რისკის მქონე მდგომარეობები, მათ შორის ინტრაკრანიალური მოცულობითი წარმონაქმნები;
• სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა;
• იდიოპათიური ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია;
• რეის სინდრომი.

ICP-ის ინვაზიური მონიტორინგის უკუჩვენებებს მიეკუთვნება:

• კოაგულოპათია;
• ანტიკოაგულანტური თერაპია;
• კათეტერის შეყვანის ადგილას კანის ან რბილი ქსოვილების ინფექცია;
• თავის ტვინის აბსცესი.

ICP-ის მონიტორის ჩადგმის ძირითადი გართულებებია:

• ინფექცია – მათ შორის მენინგიტი, ვენტრიკულიტი და ჭრილობის ინფექცია;
• ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა;
• მოწყობილობის ტექნიკური გაუმართაობა;
• კათეტერის ან სენსორის ჩადგმის სირთულე;
• პარკუჭის კოლაფსი, რომელმაც მძიმე შემთხვევაში შეიძლება ხელი შეუწყოს ტვინის ჰერნიაციის განვითარებას.

ინტრაკრანიალური წნევის მონიტორინგის მეთოდები

ინტრაკრანიალური წნევის მონიტორინგის სისტემები ძირითადად ორ ჯგუფად იყოფა:

1. სისტემები, რომლებიც მხოლოდ ICP-ის გაზომვის საშუალებას იძლევა;
2. სისტემები, რომლებიც ერთდროულად უზრუნველყოფს ICP-ის მონიტორინგსა და CSF-ის დრენირებას.

ყველაზე ხშირად გამოიყენება:

• გარეგანი ვენტრიკულური კათეტერი/დრენაჟი (EVD);
• ინტრაპარენქიმული ICP მონიტორი.

სუბარაქნოიდული და ეპიდურული ბოლტები შედარებით იშვიათად გამოიყენება.

ინტრაპარენქიმული მონიტორი

ინტრაპარენქიმული ICP მონიტორი, რომელსაც ზოგჯერ ბოლტსაც უწოდებენ, შედგება მცირე ზომის სენსორისგან, რომელიც ქალაზე გაკეთებული მცირე ტრეპანაციული ხვრელის გავლით თავის ტვინის პარენქიმაში თავსდება. პროცედურა ხშირად შესაძლებელია უშუალოდ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჩატარდეს. მისი ძირითადი შეზღუდვაა ის, რომ არ იძლევა ცერებროსპინალური სითხის თერაპიული დრენირების შესაძლებლობას.

ინტრაპარენქიმული მონიტორის უპირატესობებია:

• ჩადგმის შედარებითი სიმარტივე;
• ICP-ის ტალღური ფორმის მაღალი ხარისხით რეგისტრაცია;
• EVD-სთან შედარებით ნაკლები ინვაზიურობა;
• გარკვეული სისტემების შემთხვევაში თავის ტვინის ქსოვილოვანი ჟანგბადის და მეტაბოლური პარამეტრების დამატებითი მონიტორინგის შესაძლებლობა.

გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი

გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი (External Ventricular Drain, EVD) ინტრაკრანიალური წნევის ინვაზიური მონიტორინგის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მეთოდია და პარკუჭოვანი წნევის გაზომვის თვალსაზრისით ხშირად განიხილება როგორც საორიენტაციო სტანდარტი.
EVD-ის მნიშვნელოვანი უპირატესობაა ის, რომ მისი გამოყენებით შესაძლებელია არა მხოლოდ ICP-ის გაზომვა, არამედ CSF-ის თერაპიული დრენირებაც, რაც თავის მხრივ ხელს უწყობს მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის შემცირებას.

მის ძირითად შეზღუდვებს მიეკუთვნება:

• ვენტრიკულიტისა და სხვა ინფექციური გართულებების რისკი;
• კათეტერის ჩადგმის ტექნიკური სირთულე;
• თავის ტვინის პარენქიმის დაზიანების რისკი;
• სისხლჩაქცევის განვითარების შესაძლებლობა.

გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟის ჩადგმის პრინციპი

• კანის განაკვეთი კეთდება კოხერის წერტილის მიდამოში, რის შემდეგაც ქალაზე კეთდება მცირე ტრეპანაციული ხვრელი.
• შემდგომ იხსნება მაგარი გარსი და კათეტერი მიემართება ლატერალური პარკუჭის წინა რქისკენ. პარკუჭში მოხვედრისას კათეტერში ჩნდება ცერებროსპინალური სითხე.
• კათეტერი ტრეპანაციული ხვრელიდან მოშორებით, ჩვეულებრივ პოსტეროლატერალური მიმართულებით, კანქვეშ გვირაბისებურად ტარდება და საიმედოდ ფიქსირდება.
• კათეტერის მდებარეობა შესაძლებელია დადასტურდეს CT კვლევით.
• შემდგომ კათეტერი უკავშირდება სითხით შევსებულ დახურულ სისტემას და წნევის ტრანსდიუსერს, რომელიც პარკუჭებში არსებული CSF-ის წნევას აფიქსირებს.
• ზუსტი გაზომვისთვის ტრანსდიუსერის სწორ დონეზე მოთავსება და ნულოვანი კალიბრაცია აუცილებელია.

ICP-ის ტალღური ფორმა

ინტრაკრანიალური წნევის მონიტორინგისას მიღებული ტალღური ფორმის შეფასება დამატებით ინფორმაციას იძლევა ინტრაკრანიალური კომპლაიანსისა და ჰემოდინამიკური მდგომარეობის შესახებ.
თითოეულ პულსურ ICP ტალღაში ჩვეულებრივ გამოიყოფა სამი ძირითადი კომპონენტი:

ძირითადი საკითხები

• ინტრაკრანიალური წნევის მნიშვნელოვანი და მდგრადი მატება საჭიროებს დაუყოვნებლივ შეფასებასა და შესაბამის მკურნალობას.
• ICP-ის მონიტორინგის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი ჩვენებაა მძიმე თავის ტვინის ტრავმა.
• ინვაზიური მონიტორინგის ძირითადი მეთოდებია გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი და ინტრაპარენქიმული ICP მონიტორი.
• EVD-ის ჩასადგმელად ყველაზე ხშირად გამოიყენება კოხერის წერტილი.
• ICP-ის მონიტორინგი უნდა განხორციელდეს შესაბამისი მომზადების მქონე სამედიცინო პერსონალის მიერ.
• აუცილებელია მოწყობილობის მდებარეობის, სისტემის გამტარობის, ტრანსდიუსერის დონისა და კალიბრაციის რეგულარული კონტროლი.